入会お申込みフォーム【保護者さま情報】

*お子さまが生後6か月未満の場合、乳幼児健診3〜4か月健診が終わってから入力をお願いいたします。
*数分で入力できる簡単な内容です。回答のご協力をお願いいたします。
*「入会お申込みフォーム」で私どもで安全にお子さまをお預かりができるか、事前にお子さまのご健康状態等を確認いたします。
*追加資料のご提出や事前の面談等をお願いする場合もございます。あらかじめご了承の程お願いいたします。



【お申込み基本情報】

保護者さま代表氏名
メールアドレス
連絡先
- -
住所

-



利用会員規約に同意していただけましたか
口座振替登録完了までのお支払い方法を選択してください。

*個人プランでの入会を希望されている方へ以下お伺いいたします。

*法人プラン(病児保育ルーム含む)をご希望の方は空欄にしておいてください。

個人プランでの利用を希望されている方に伺います。提携割引を利用しますか
上記で「はい」と回答いただいた方に伺います。利用する提携割引を選択してください
個人プランでの利用を希望されている方に伺います。準備プランに申し込みますか
*上記で「はい」とお答えの方に伺います。利用開始希望日を記入ください
*準備プランの開始希望日は開始予定日の2週間前までであれば変更することが可能です。

【保護者さま基本情報】

*お母さまの基本情報について以下お伺いいたします。

お母さま氏名
お母さま氏名(フリガナ)
現在喫煙されていますか?
「配偶者の妊娠後〜お子様が1歳になるまで」の間に喫煙されていましたか?
※上記で「はい」とお答の方に伺います。 1日の喫煙本数や喫煙場所等、喫煙環境について具体的にお書きください。
過去に熱性けいれんを起こされたことはありますか?

*お父さまの基本情報について以下お伺いいたします。

お父さま氏名
お父さま氏名(フリガナ)
現在喫煙されていますか?
「配偶者の妊娠後〜お子様が1歳になるまで」の間に喫煙されていましたか?
※上記で「はい」とお答の方に伺います。 1日の喫煙本数や喫煙場所等、喫煙環境について具体的にお書きください。
過去に熱性けいれんを起こされたことはありますか?

お忙しい中ご記入いただきありがとうございました。

このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています