入会お申込みフォーム『保護者さま情報』

＊お子さまが生後6か月未満の場合、乳幼児健診３～４か月健診が終わってから入力をお願いいたします。
＊数分で入力できる簡単な内容です。回答のご協力をお願いいたします。
＊「入会お申込みフォーム」で私どもで安全にお子さまをお預かりができるか、事前にお子さまのご健康状態等を確認いたします。
＊追加資料のご提出や事前の面談等をお願いする場合もございます。あらかじめご了承の程お願いいたします。

【お申込み基本情報】

保護者さま代表氏名
メールアドレス
連絡先
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住所
郵便番号
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利用会員規約に同意していただけましたか

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口座振替登録完了までのお支払い方法を選択してください。

＊個人プランでの入会を希望されている方へ以下お伺いいたします。

＊法人プラン（病児保育ルーム含む）をご希望の方は空欄にしておいてください。

個人プランでの利用を希望されている方に伺います。提携割引を利用しますか
上記で「はい」と回答いただいた方に伺います。利用する提携割引を選択してください
個人プランでの利用を希望されている方に伺います。準備プランに申し込みますか
＊上記で「はい」とお答えの方に伺います。利用開始希望日を記入ください
＊準備プランの開始希望日は開始予定日の２週間前までであれば変更することが可能です。

【保護者さま基本情報】

＊お母さまの基本情報について以下お伺いいたします。

お母さま氏名
お母さま氏名（フリガナ）
現在喫煙されていますか？
「配偶者の妊娠後～お子様が1歳になるまで」の間に喫煙されていましたか？
※上記で「はい」とお答の方に伺います。 1日の喫煙本数や喫煙場所等、喫煙環境について具体的にお書きください。
過去に熱性けいれんを起こされたことはありますか？

＊お父さまの基本情報について以下お伺いいたします。

お父さま氏名
お父さま氏名（フリガナ）
現在喫煙されていますか？
「配偶者の妊娠後～お子様が1歳になるまで」の間に喫煙されていましたか？
※上記で「はい」とお答の方に伺います。 1日の喫煙本数や喫煙場所等、喫煙環境について具体的にお書きください。
過去に熱性けいれんを起こされたことはありますか？

お忙しい中ご記入いただきありがとうございました。

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