キャンサーリボンズ　リワークツールに関するアンケートのお願い

Q1．現在、治療を受けていますか？（あてはまる番号を１つ選んでください。）

これから治療（手術など）を受ける

手術を受けた直後

外来で治療中

治療の休薬期間

治療終了

患者さん本人ではない

最後の治療からの経過期間（回答例：3年6ヶ月など）

Q1で「治療終了」を選ばれた方にお尋ねします。

Q1-SQ．アンケートの回答者が患者さんご本人でない場合は、お立場をお知らせください。

家族

医療従事者

職場での担当者

上記以外

Q2．「リワーク・ツール」を使ってみたいと思われた理由を教えてください。（自由にお気持ちをご記入ください）

Q3．性別

男性

女性

Q4．年齢

10代

20代

30代

40代

50代

60代

70代以上

Q5．現在、お仕事をなさっていますか？

仕事をしている

治療・療養のため休んでいる

現在は仕事についていないが、復職希望

その他

患者さん本人ではない

Q6．就労形態について次の中から１つ選んでください。但し、Q5で「現在は仕事についていないが、復職希望」「その他」と回答された方は、「復職希望・その他」をお選びください。また、「治療・療養のため休んでいる」方は、休む前の就労形態でお答えください。

「その他」について具体的にお知らせください。

Q7．入手したいツールは？（複数回答可）

「がんとつきあう」

「自分の状況をチェックしましょう」

「がんと働く」リワークノート：セルフチェック編

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