【ComiPa!87号】プレゼント応募フォーム
プレゼントを希望する方は下記必要事項をご記入の上、ご応募ください。
当選の発表は、賞品の発送をもってかえさせていただきます。
(※プレゼント応募はすべての必須項目への記入が必要です)
ご希望のプレゼント番号をお選びください。
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選択してください
①あづまや『レディースセット(1,100円)』10名様
②末廣寿司『お食事券 1,000円分 』10名様
③織り工房meno『さをり織りストール(5,500円相当)』1名様
④FLOURISH CAFE『お食事券 1,000円分 』10名様
⑤すてーき食堂A-CHI-CHI『お食事券 1,000円分 』10名様
※プレゼントの内容・利用条件等は「コミパ87号」のP06をご確認ください。
お名前
名前の姓
名前の名
フリガナ
名前の姓
名前の名
年齢
〜10代
20代
30代
40代
50代
60代
70代以上
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郵便番号
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-
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Q1. 「コミパ!」を受け取った場所はどこですか?
自宅のポスト
お店
その他
Q1. できれば店名を
Q1. できれば店名を
Q1. その他
Q1. その他
Q2. 今号の「コミパ!」で「良かった」「おもしろかった」ページとその理由を教えてください。
巻頭特集『清荒神参道へでかけよう!』
ライフスタイル
美容・健康
習い事
不動産
ツアー
FM宝塚ページ
その他
Q2. 理由
Q2. 理由
Q3. 今号の「コミパ!」を見てから行ったお店、行きたいお店があれば教えてください。
行ったお店
行きたいお店
Q3. 行ったお店
Q3. 行ったお店
Q3. 行きたいお店
Q3. 行きたいお店
Q4. 美容や健康について、興味のあるものを教えてください
(複数選択可)
①フィットネスジム
②ピラティス
③ヨガ
④整体・マッサージ
⑤鍼灸
⑥エステ
⑦美容施術
⑧耳ツボ
⑨その他
⑨その他、を選択した方は内容をご記入ください
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回答・応募は1世帯1枚とさせて頂きます。アンケートにお書きいただく読者情報は、今後の紙面づくりの参考にするためのものであって、第三者への開示は致しません。
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