無痛整体しんしん 新規ご予約申し込みフォーム

ご覧頂きありがとうございます。
新規ご予約ご希望のお客様は、こちらのフォームをご利用くださいませ。
 
当フォームより新規ご予約をお申し込みいただきますと、
初回料金を2,000円引き(初回料金7,000円)にさせていただきます。

 
下記各欄に必要事項をご記入いただき、最下部にある「確認画面へ」のボタンを押し、内容を確認のうえ送信してください。
空き状況を確認し、折り返しご予約確定日をメールにてお知らせいたします。
 

 
★〈必ずご確認をお願いいたします〉
携帯電話からお申し込みの場合、info★shin2seitai.comからのメールが受信できるように設定をお願いいたします。
(↑迷惑メール対策の為、@を★に変えて表記してあります。)
 

●このフォームでのご予約は、基本的には翌日以降に限ります。
●ご来院前に、「施術前の確認事項」をお読みいただけますと幸いです。
●すでに予約が埋まっており、ご希望にそえない場合もあることをご承知おきください。
 

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*は必須項目です

(確認用)
メールアドレスを間違えると返信ができませんので、十分にご注意ください。
携帯アドレスの場合、こちらからのメールが届かないことが多いです。できるだけ携帯以外のアドレスでお願い致します。
このフォームの送信と同時に自動返信メールが届かなければ、アドレスが間違っているか、届かない設定になっています。
*性別
-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
- -
いちばん連絡のとりやすい電話番号をご記入ください。
<記入例> 会社員、自営業、主婦、パート、アルバイト、学生、無職など

〈ご予約希望日時〉
詳しい営業日はHPのトップをご確認下さい。
ご予約希望日時は、翌日以降でお願いいたします。
当日の場合は、まずお電話にて予約をしてからご記入ください。
第1希望日時の予約が既に埋まっている場合もありますので、
できれば第3希望までご記入ください。
○○時30分〜という時間をご希望の場合は、1番下の備考欄にご記入ください。記入ください。


翌日以降の日を指定してください。
当日は、お電話後であれば可です。
ご希望が無ければ空欄でも結構です。

翌日以降の日を指定してください。
当日は、お電話後であれば可です。
ご希望が無ければ空欄でも結構です。

翌日以降の日を指定してください。
当日は、お電話後であれば可です。
ご希望が無ければ空欄でも結構です。

〈痛みや症状、生活習慣について〉
 
以下の各項目にご記入をいただき、痛みや症状や生活習慣について詳しい情報を事前にお知らせいただきますと、当日の施術精度の向上が期待できます(記入は任意であり、当日にお聴かせいただいても結構です)。

痛みや症状のある部位
複数にチェックをつけていただいても結構です。
あてはまる症状
複数にチェックをつけていただいても結構です。
施術や指導に関するご要望について
複数にチェックをつけていただいても結構です。
時間
だいたいで結構です。<記入例>6、4.5、7〜8など
睡眠の詳細
複数にチェックをつけていただいても結構です。
入浴習慣について
あてはまるものがあれば、チェックしてください。
運動習慣について
いちばん近いものを選らんでください。
食生活について
複数にチェックをつけていただいても結構です。
喫煙について
1つ、お選びください。
ご出産経験
受診中の医療機関について
現在受診している医療機関があれば、チェックしてください。
薬の使用について
飲み薬、貼り薬、塗り薬、すべて含みます。
上記にてお薬を常用中とお答えになった方。 差し支えない範囲で、詳細をご記入ください。 分かる範囲で結構です。
「たまに使う」という方も、宜しければ分かる範囲でご記入ください。
行ったことのある治療院やサロンについて
あてはまるものがあれば、チェックしてください。
無痛整体しんしんを知ったきっかけを教えてください
複数選択可です。
検索サイト
インターネットで検索して当院ホームページをご覧になった方。その際に使用したサイトを教えて頂けますと幸いです。
痛みや症状、ご要望など、事前に詳しく知らせておきたいことがあればお書きください。

このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています