無痛整体しんしん　新規ご予約申し込みフォーム

ご覧頂きありがとうございます。
新規ご予約ご希望のお客様は、こちらのフォームをご利用くださいませ。
 
当フォームより新規ご予約をお申し込みいただきますと、
初回料金を2,000円引き（初回料金7,000円）にさせていただきます。
 
下記各欄に必要事項をご記入いただき、最下部にある「確認画面へ」のボタンを押し、内容を確認のうえ送信してください。
空き状況を確認し、折り返しご予約確定日をメールにてお知らせいたします。
 

 
★〈必ずご確認をお願いいたします〉
携帯電話からお申し込みの場合、info★shin2seitai.comからのメールが受信できるように設定をお願いいたします。
（↑迷惑メール対策の為、@を★に変えて表記してあります。）
 

●このフォームでのご予約は、基本的には翌日以降に限ります。
●ご来院前に、「施術前の確認事項」をお読みいただけますと幸いです。
●すでに予約が埋まっており、ご希望にそえない場合もあることをご承知おきください。
 

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*は必須項目です

*お名前

姓 名

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*メールアドレス

(確認用) メールアドレスを間違えると返信ができませんので、十分にご注意ください。 携帯アドレスの場合、こちらからのメールが届かないことが多いです。できるだけ携帯以外のアドレスでお願い致します。 このフォームの送信と同時に自動返信メールが届かなければ、アドレスが間違っているか、届かない設定になっています。

*性別

男性 女性

*生年月日

年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

*ご住所

〒 - 都道府県 ---- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 市区町村番地 マンション・ビル名

*連絡先

- - いちばん連絡のとりやすい電話番号をご記入ください。

ご職業

＜記入例＞　会社員、自営業、主婦、パート、アルバイト、学生、無職など

ご家族構成について

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〈ご予約希望日時〉
ご注意！：お電話でご予約済みの方も、必ず第3希望日まで入力をお願いいたします（１月１日１０：００とかでOKです）。第３希望日まで入力がないと送信されませんのでご注意ください。
当日の場合は、まずお電話にて予約をしてからご記入ください。
必ず第３希望までご記入ください。
時間帯についてご希望や伝達事項がございましたら、１番下の備考欄にご記入ください。

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*第一希望日

-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 翌日以降の日を指定してください。 当日は、お電話後であれば可です。

時間

------ 10：00 10：30 11：00 11：30 12：00 12：30 13：00 13：30 14：00 14：30 15：00 15：30 16：00 16：30 17：00 17：30 18：00 18：30 ご希望が無ければ空欄でも結構です。

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*第二希望日

-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 翌日以降の日を指定してください。 当日は、お電話後であれば可です。

時間

------ 10：00 10：30 11：00 11：30 12：00 12：30 13：00 13：30 14：00 14：30 15：00 15：30 16：00 16：30 17：00 17：30 18：00 18：30 ご希望が無ければ空欄でも結構です。

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*第三希望日

-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 翌日以降の日を指定してください。 当日は、お電話後であれば可です。

時間

------ 10：00 10：30 11：00 11：30 12：00 12：30 13：00 13：30 14：00 14：30 15：00 15：30 16：00 16：30 17：00 17：30 18：00 18：30 ご希望が無ければ空欄でも結構です。

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〈痛みや症状、生活習慣について〉
 
以下の各項目にご記入をいただき、痛みや症状や生活習慣について詳しい情報を事前にお知らせいただきますと、当日の施術精度の向上が期待できます（記入は任意であり、当日にお聴かせいただいても結構です）。

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痛みや症状のある部位

頭・顔 首 肩 腕・手 胸 背中 腰 股関節 膝 脚・足 腹部 消化器（内臓） 循環器 その他 複数にチェックをつけていただいても結構です。

あてはまる症状

眠れない 頭が痛い 息苦しい 吐き気がする 不安感、焦燥感がある パニックに陥ることがある めまいがする 耳鳴りがする 動悸がする 生理痛や生理不順がある 便秘気味 下痢気味 手足が冷える 慢性疲労や倦怠感 元気が出ない 眼が疲れる 顎関節が痛い、音がする 首がこる、重い 、痛い 肩がこる、重い、痛い 腕が上がらない 腕が痛い、しびれる 肘や手首が痛い 手や指が痛い、しびれる 背中がこる、だるい、痛い 腰が重い、だるい、痛い 股関節が痛い 膝が痛い 脚や足が痛い、しびれる 脚がむくむ 脚や足がつる 長時間立てない 長時間歩けない 長時間座れない 朝起きづらい 食欲がない 仕事や学校へ行きたくない 身体の左右差や歪みが気になる 顔の左右差や歪みが気になる 姿勢の悪さが気になる その他 複数にチェックをつけていただいても結構です。

施術や指導に関するご要望について

今の痛みや症状が治まればよい 痛みや症状を根本的に解消したい 痛みや症状の原因が知りたい 痛みや症状の出にくい状態になりたい 薬に頼らないで治したい じっくり話を聴いて欲しい 自分でできるケアの方法を教えて欲しい できるだけ早く治したい 時間をかけてじっくり治したい 複数にチェックをつけていただいても結構です。

平均睡眠時間

約 時間 だいたいで結構です。＜記入例＞6、4.5、7〜8など

睡眠の詳細

毎日、だいたい同じ時間に寝て、起きる 日によって、昼に寝たり夜に寝たりと、バラバラ 寝つきが悪いと感じる 睡眠中に、目が覚めることがよくある 寝起きが悪いと感じる。（熟睡できていない。疲れが残っている） 複数にチェックをつけていただいても結構です。

入浴習慣について

シャワーのみで済ませることが多い ほぼ毎日、ゆっくり浴槽に浸かる 入浴時間が、比較的短い 入浴時間が、比較的長い あてはまるものがあれば、チェックしてください。

運動習慣について

何か運動をしている ほとんど運動をしない まったく運動をしない いちばん近いものを選らんでください。

食生活について

基本的には、自炊している 外食が多い（週に３回以上） コンビニやスーパーなどの、出来合いの弁当や総菜をよく食べる（週に１回以上） カップラーメン、お菓子、ファーストフードが好きで、よく食べる（週に１回以上） お酒をほぼ毎日飲む 複数にチェックをつけていただいても結構です。

喫煙について

する しない たまに 昔していたが、やめた １つ、お選びください。

ご出産経験

ある ない

病歴・怪我・入院・手術歴

過去に病歴・怪我・入院・手術歴等があれば、ご記入ください。 例）2010年3月から2011年１月　パニック障害

受診中の医療機関について

整形外科 脳外科／脳神経外科 眼科 耳鼻咽喉科 歯科 内科 泌尿器科 婦人科／産婦人科 心療内科 精神科 小児科 専門外来 その他 現在受診している医療機関があれば、チェックしてください。

薬の使用について

常用している薬がある たまに薬を使う 薬はほとんど使わない 飲み薬、貼り薬、塗り薬、すべて含みます。

薬の詳細

上記にてお薬を常用中とお答えになった方。 差し支えない範囲で、詳細をご記入ください。 分かる範囲で結構です。 ＜例＞パキシル20�r（毎夕食後）、リーゼ15�r（毎朝昼晩に分けて服用）、デパス１�r（週に１回程度）、など。（名前が分からなければ、「血圧を下げる薬」、「睡眠薬」、などで結構です。） 「たまに使う」という方も、宜しければ分かる範囲でご記入ください。

行ったことのある治療院やサロンについて

整骨院（接骨院） 鍼灸院 整体院 カイロプラクティック 按摩・指圧 マッサージサロン リフレクソロジーサロン 気功 ヒーリングサロン その他 あてはまるものがあれば、チェックしてください。

無痛整体しんしんを知ったきっかけを教えてください

インターネットで検索をして ホームページを見て Facebookを見て エキテンを見て 店の前を通って 紹介を受けて チラシを見て イベントで知って その他 複数選択可です。

検索サイト

Google Yahoo その他 インターネットで検索して当院ホームページをご覧になった方。その際に使用したサイトを教えて頂けますと幸いです。

備考、痛みや症状についての詳細、その他ご要望

＜記入例＞半年ほど前から、不眠で悩んでいる。毎晩２時間ほど、寝つくことができない。また、眠れても途中で何度も目が覚める。　現在は睡眠薬を飲んでいるが、このまま薬を使い続けることには抵抗がある。自然に眠れるようになりたい。　また、首や肩に慢性的なコリもあり、ひどいときは頭痛もする。　数ヶ月かかってもかまわないので、身体のバランスや生活習慣を改善し、健康な身体になりたい。 痛みや症状、ご要望など、事前に詳しく知らせておきたいことがあればお書きください。

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