【休会申込】専用フォーム

必要事項をご記入の上、送信してください。
私は、下記理由により一社）長野県臨床工学技士会の休会を申請いたします。

新規または継続の選択

すでに休会中の方で、限度期間を超過して休会を希望する方は継続を選択してください。

休会理由
休会理由（その他）
◆休会期間は年度単位となります
◆休会解除年度（休会開始年度から限度期間で「休会解除年度」が算出される）
◆当会の休会規定に基づき、休会を申請し理事会の承認を受けることにより休会措置を受けることができます
◆（公社）日本臨床工学技士会の休会は、別途必要です
休会希望年度

希望する休会期間をご記入ください（最短1年～最長限度期間まで取得可能）

（例：2025年度、2026 年度）

長野県臨床工学技士会会員番号
わからない場合は不明と入力してください
お名前
フリガナ
所属施設
部署
（例：臨床工学部、臨床工学科など　所属がない場合「無」と記入）
連絡先
-
-
休会中に連絡がとれる連絡先の入力をお願いします。
休会中に連絡先が変更になった場合は事務局ncejimukyoku@gmail.comまでご連絡ください。
メールアドレス
「長野県臨床工学技士会事務局」からの自動返信がない場合、迷惑メールフォルダをご確認ください。迷惑メールフォルダ内にも返信メールがない場合、間違ったメールアドレスを入力した可能性がございます。再度、メールアドレスを入力してご連絡下さい。
＜携帯電話のメールアドレスをお使いの方＞docomo、au、softbank等、携帯電話会社のキャリアメールをご利用の場合、各携帯会社の迷惑メール対策やセキュリティ、受信制限のルールによって、メールの受信がブロックされる可能性がございます。行き違いを防ぐためにもPCアドレスでのご入力をお願いいたします。
第三者が証明する書類（コピー可）を添付してください
◆第三者が証明する書類例（いずれも本人氏名のみ判明できるものを添付してください）
1.産休・育休休業・・・母子手帳表紙などのコピー
2.長期病気療養（介護含む）・・・診断書などのコピー
3.海外留学・・・留学先の通学を証明する書類などのコピー
◆延長を希望する場合は【休会申込】専用フォームより再登録をお願いします。
備考欄
個人情報の取扱いへの同意
1.事業者の名称
一般社団法人長野県臨床工学技士会 事務局

2.個人情報保護管理者
JA長野厚生連北信総合病院 臨床工学科　竹田 博行
[住所] 〒383-8505 長野県中野市西1-5-63 JA長野厚生連北信総合病院 臨床工学科
[Tel] 0269-22-2151　[Fax] 0269-22-2426　[Mail] ncejimukyoku@gmail.com

3.個人情報の利用目的
当会への休会申込の際にお預かりいたしました「氏名」、「連絡先」は休会申込いただいた内容に回答するために利用し、他の目的には利用しません。

4.個人情報の第三者提供について
当会は、下記の場合を除き、第三者に対しデータを開示・提供することはいたしません。

・利用者本人の同意がある場合
・法令の規定による場合
・他の利用者および当会の権利、財産、サービス等を保護するために必要と認められる場合

5.個人情報の委託について
当会が委託処理のために個人情報を会外へ委託する先は当会の委託先選定基準をクリアした先に限定します。委託契約を取り交わした先に対しても、安全対策の実施状況の報告を受けて、管理しております。なお業務遂行上、業務委託先より情報提供者に確認・質問等の連絡をする場合があります。

6.個人情報の取扱に関するご意見・苦情について
当会が保有する個人情報について、利用目的の通知、開示、訂正、利用停止等を希望される場合には、関連法令に従いご本人からの申し出であるかを確認した上で、当会規定に従い対応させていただきます。具体的なお手続きにつきましては、下記お問い合わせ窓口にご連絡ください。また、当会の個人情報の取り扱いに関しまして、ご意見や苦情等のお問い合わせにつきましても、下記のお問い合わせ窓口までご連絡ください。

【個人情報の利用目的の通知、開示、訂正等および苦情・相談のお問い合わせ窓口】
JA厚生連北信総合病院 臨床工学科　竹田 博行
[住所] 〒383-8505 長野県中野市西1-5-63 JA厚生連北信総合病院 臨床工学科
[Tel] 0269-22-2151　[Fax] 0269-22-2426　[Mail] ncejimukyoku@gmail.com

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