6月9日（日）施術申込み：第4回気の学校

【受付】13時45分から
【時間】14時から16時迄
【費用】5,000円（会場受付にて支払い）
【条件】初めての方はお申込みできません

名前（本人）
ふりがな（本人）
メールアドレス（本人）
性別（本人）
生年月日（本人）
年
月
日
住所（本人）
郵便番号
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連絡先（本人）
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【症状について】
※お手数ですが、「詳細」に記入お願いいたします
【代理申込の方】
本人以外の方がお申し込みされる場合、記入をお願いいたします（付き添いも重複される方は、そちらにその旨記入されてください
①フルネーム
②連絡先
③メールアドレス（本人メール記入に記載されましたらその旨連絡ください）
付添人の確認
【付添人について】
①フルネーム
②ご関係
②連絡先
※複数人いる場合、全員の方の記入をお願いいたします
懇親会について
施術会場（京急蒲田駅付近）で懇親会は考えております
参加する、検討中に返答をいただいた方には、改めて、懇親会会場が決定しましたら、改めて参加確認のご連絡をいたします。
その他