入会お申込みフォーム

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入会申込いただきましたら、代表よりメールを送信させていただきます。
入会申込されてからメールが届くまで数日かかる場合があります。
あらかじめご了承ください。

なお、しばらくたっても当団体より返信がない場合は、
ご入力いただいたメールアドレスに誤りがある場合がございます。
その際は、お手数ですが再度、ご入力・送信していただくか
info@gankenkasui.orgまでご連絡下さい。


あなたは(ご家族は)眼瞼下垂の患者ですか?
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ご入会される方の性別
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当事者との関係
当事者の方の性別
当事者の方の生年月
当事者の方がお住まいの都道府県
左右どちらですか?
現在、眼瞼下垂で定期的に通院している病院はありますか。
これまでに、眼瞼下垂を診てもらうために受診した病院
(さしつかえない範囲で、列記してください)
これまでに眼瞼下垂の手術をしましたか?
その他の術法
「NPO法人眼瞼下垂の会」をどこで知りましたか
NPO法人眼瞼下垂の会に期待するものは、なんですか。
当てはまるものすべてにチェックを入れてください。