入会お申込みフォーム

このフォームからお申込された時点では、まだ入会決定ではありません。
入会申込いただきましたら、代表よりメールを送信させていただきます。
入会申込されてからメールが届くまで数日かかる場合があります。
あらかじめご了承ください。

なお、しばらくたっても当団体より返信がない場合は、
ご入力いただいたメールアドレスに誤りがある場合がございます。
その際は、お手数ですが再度、ご入力・送信していただくか
info@gankenkasui.orgまでご連絡下さい。


あなたは(ご家族は)眼瞼下垂の患者ですか?
お申込み者のお名前
お申込み者のお名前(フリガナ)
法人の方は法人名
メールアドレス
確実にNPOからの情報をお届けできるようにするため、登録のアドレスはキャリアメール(携帯電話会社が提供するメールアドレス)以外を推奨します。

ご住所
郵便番号
-




お電話番号
-
-
当事者との関係
当事者の方の性別
当事者の方の生年月
当事者の方がお住まいの都道府県
眼瞼下垂のタイプを教えてください
現在、眼瞼下垂のために通院している病院があればお書きください。
これまでに、眼瞼下垂を診てもらうために受診した病院
(さしつかえない範囲で、列記してください)
これまでに眼瞼下垂の手術をしましたか?
その他の術法
「NPO法人眼瞼下垂の会」をどこで知りましたか
NPO法人眼瞼下垂の会に期待するものは、なんですか。
当てはまるものすべてにチェックを入れてください。