予約・お問い合わせ・ご意見・ご要望

下記の選択肢から予約かお問い合わせ・ご意見・ご要望かを選択の上、表示される必要事項にご記入の上、下方の「確認画面へ」のボタンを押して下さい(※確認画面が現れますので、必ず下方の送信ボタンを押して下さい)
(TEL 0594-21-5335)
休診日:木曜・土曜午後及び日曜・祝日

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診療予約かお問い合わせ・ご意見・ご要望かを上記の選択肢から選んで下さい。
[ ご希望の選択肢 ]で[ 診療予約(新規) ]が選択されている時、この項目は必須となります。
[ 診療予約(新規) ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
必ず「全角カタカナ」にてご入力下さい。
尚、姓と名の間にはスペースを入れないで下さい。
(スペースを入力するとエラーが返されます)
[ ご希望の選択肢 ]で[ 診療予約(新規) ]が選択されている時、この項目は必須となります。
[ 診療予約(新規) ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
[ ご希望の選択肢 ]で[ 診療予約(新規) ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
アパート・マンションの場合は上記にもご記入下さい。
[ ご希望の選択肢 ]で[ 診療予約(新規) ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
新規予約の場合のみ、メールによる回答をご希望の方はご記入下さい。
[ ご希望の選択肢 ]で[ 診療予約(新規) ]が選択されている時、この項目は必須となります。
[ 診療予約(新規) ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
ご希望の予約日を上記から選択して下さい。
ご希望の時間帯を上記の選択肢から選んで下さい。
(※予約状況により、ご希望に添えない場合がございます。)
[ ご希望の選択肢 ]で[ 診療予約(新規) ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
ご希望の予約時間帯に添えなかった場合にも、上記に電話番号を記入して頂きますと、こちらから折り返しご連絡致します。
[ ご希望の選択肢 ]で[ 診療予約(既存) ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
ご希望の予約時間帯に添えなかった場合にも、上記に電話番号を記入して頂きますと、こちらから折り返しご連絡致します。
[ ご希望の選択肢 ]で[ お問い合わせ・ご意見・ご要望 ]が選択されている時、この項目は必須となります。
[ お問い合わせ・ご意見・ご要望 ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
お問い合わせ・ご意見・ご要望は上記へご記入下さい。なお、電話による回答をご希望の方は、最後に電話番号を、メールによる回答をご希望の方は、最後にEメールアドレスをご記入下さい。
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