温泉宅配注文フォーム

熱海上多賀温泉宅配、湯～イングネット（ユーイングネット）のご注文ページになります。
※以前の、注文フォームから変更をさせて頂きました。

こちらの注文フォームは、フォームメーラーという注文フォームを利用させていただきます。

有限会社ユーイング
代表取締役中川裕介

商品名 価格（税込）
20リットルセット(コック付)
4,700円
20リットル(コックなし)
4,500円
2リットルペットボトル(6本入り)
4,000円
商品合計 円
お支払い方法
代引き手数料 330円
送料 円
※送料無料
合計 円（税込）
お申込み者名
名前
※(例):温泉太郎
法人名
※(例):温泉株式会社
メールアドレス
※○○○○@yahoo.co.jp
【注意】
現在、@ezweb.ne.jp、@softbank.ne.jp、@docomo.ne.jp等の携帯電話からご注文いただいているお客様より、ご注文内容確認メールが届いていないとご連絡いただくことがございます。

プロバイダや携帯電話の設定によって当店からのメールが迷惑メールと誤認識され、削除されている可能性があります。 また、迷惑メール対策ソフト等をお使いの方は、迷惑メールフォルダに振り分けられている場合がありますのでご確認ください。
住所
郵便番号
-




連絡先
-
-
※(例):03-1234-5678
銀行振込の方は、振込名義をご記入下さい。
※(例):温泉太郎
※(例):温泉株式会社
送り先の選択
※贈り物やプレセットで、お申込者のご住所と別の住所へ送る場合は、ご記入とチェックをお願い致します。
名前
※(例):温泉花子
法人名
※(例):温泉株式会社
住所
郵便番号
-




連絡先
-
-
※(例):03-1234-5678
日時指定をご希望の方は、下記をお願い致します。
お届け日
【注意】
※お届け指定は、日曜祝日を除く注文日から3日後いこうになります。
お届け希望日
月
日
お届け指定
備考欄
注文同意
代替泉の同意
いつも運んでいる源泉からの配管が、台風10号による土砂崩れで破壊され現場に重機が入れない為、現時点で復旧の見通しが立ちません。 
従って暫くの間、代替泉となります。