エントリー申込書
The 9th RALLY TOHOKU 4DAYS 2025
Rallye Gaston Rahier 2025 TOHOKU
オンラインでお申し込み頂けます。以下のフォームにご記入の上、送信ボタンを押してください。
エントリー書類受付締切9月25日の必着厳守。
顔写真、車検証または登録証、自賠責保険証、運転免許証及び健康保険証を添付し、エントリー費を添えて申し込む。
※ SSERパートナーショップでもお申し込み頂けます
(ショップ一覧)
■ COMPETITOR
氏名(フリガナ)
名前の姓
名前の名
氏名
名前の姓
名前の名
生年月日(西暦)
生年月日(西暦)の年
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生年月日(西暦)の月
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日
性別
男性
女性
血液型
血液型
選択してください
A
A(Rh+)
A(Rh-)
B
B(Rh+)
B(Rh-)
O
O(Rh+)
O(Rh-)
AB
AB(Rh+)
AB(Rh-)
運転免許証番号
運転免許証番号
住所
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
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東京都
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京都府
大阪府
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和歌山県
鳥取県
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岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
携帯電話番号
携帯電話番号
携帯電話をお持ちでない場合は連絡のとれる電話番号をご記入ください
連絡用メールアドレス(PC or 携帯)
連絡用メールアドレス(PC or 携帯)
連絡用メールアドレス(PC or 携帯)の確認用
メインでご利用されているメールアドレスをご記入ください
連絡用メールアドレス(その他)
連絡用メールアドレス(その他)
連絡用メールアドレス(その他)の確認用
エントリー費のお支払い方法
愛媛銀行 久米支店
ゆうちょ銀行
PayPay銀行
クレジットカード(SSER MALL)
お支払いの方法を選択してください。(振込先の種類は特別規則書をご覧下さい)
クレジットカード払いの方はSSERが運営しておりますSSER MALL(
HP
)にてお支払いください。
■ 緊急連絡先
緊急連絡先1-氏名
緊急連絡先1-氏名
緊急連絡先1-氏名(フリガナ)
緊急連絡先1-氏名(フリガナ)
緊急連絡先1-続柄
緊急連絡先1-続柄
緊急連絡先1-TEL
緊急連絡先1-TEL
■ MACHINE (参加予定車両)
車両名 (例) HONDA CRF250L
車両名 (例) HONDA CRF250L
型式
(例) 8BK-MD47
型式
年式
年式
総排気量
総排気量
登録ナンバー
登録ナンバー
自賠責保険証No.
自賠責保険証No.
■ 公認サイレンサー
公認サイレンサー
公認サイレンサー
公認No.
公認No.
■ 記念Tシャツサイズ
選択してください
■ 記念Tシャツサイズ
選択してください
選択してください
S
M
L
XL
■ 使用タイヤ(メーカーと銘柄とサイズをご記入ください)
前
前
後
後
■ CATEGORY / CLASS
該当するカテゴリー・クラスに チェックを入れてください。
R.G.R. OVER1000cc (2気筒以上1000cc超)
R.G.R. UNDER1000cc (2気筒以上400cc超1000cc以下)
R.G.R. 400cc(2気筒以上 250cc超400cc以下)
R.G.R. 250cc(2気筒以上 250cc以下)
CATEGORY-Ⅰ (550cc超)
CATEGORY-Ⅱ (250cc超550cc以下)
INTERNATIONAL CLASS (Ⅰ・Ⅱで乾燥重量160kg以上)
CATEGORY-Ⅲ (200cc超250cc以下)
CATEGORY-Ⅳ (125cc超200cc以下)
LADIES CLASS
TEAM TROPHY CLASS ※ 3名以上10名以下で登録可能
■ TEAM TROPHY CLASSについて
TEAM TROPHY CLASSを選択された方のみご記入ください
TEAM TROPHY CLASS:チーム名
TEAM TROPHY CLASS:チーム名
TEAM TROPHY CLASS : メンバー
TEAM TROPHY CLASS : メンバー
■ ルートマップ形式
※いずれかに必ずチェックして下さい。(複数選択可能)
紙・ロール
PDF
OpenRally
OpenRally形式を選択された方のみ入力してください
使用される機種の名前をご記入ください
OpenRally形式を選択された方のみ入力してください
■ SERVICE CAR
サービスカー登録
登録する場合はチェックを入れてください
サービスメンバー
サービスメンバー
■ 誓約書
私共は、The 9th RALLY TOHOKU 4DAYS 2025 に出場するにあたり、規則書を熟読のうえ、充分内容を理解し、主催者の諸規定に従い、下記の通り誓約いたします。
1.参加するにあたり、諸規定を尊守し、事故のないよう充分に配慮し、スムースな競技運営に協力いたします。特に野生動物との接触などには一層の注意を払い、関係機関にご迷惑をおかけいたしません。
1.事故を起こした場合、その結果についてその責任の所在の有無に関わらず、私の責任で善処いたしますと共に主催者及び施設関係者に、一切迷惑をおかけいたしません。
1.競技中に関し本競技規則書に従い、公正に競技し、正当なる理由なく、又は方法を用いずに抗議若しくは他の参加選手に抗議をいたしません。
1.車検及び競技中、役員の指示に従い、競技委員長及び審判長の宣告及び通告には、これに従い、本競技規則書を遵守します。
以上誓約いたします。
誓約される場合はチェックしてください
誓約書について、以上誓約いたします。
■ 健康管理届
私は、The 9th RALLY TOHOKU 4DAYS 2025 に参加するにあたり、下記記載の事項に関しては日頃医師の診断指導のもとに常に健康管理しており、競技会出場に際し何の支障のないことを自認いたします。
健康管理事項
次の事項は、当ラリーに参加するライダーの健康管理について主催者が要求する最小限度のものである。また、下記の事項は、当ラリーに参加するにあたり、医師の診断を受け、主催者から提出を要求された際は、いつでも健康であるといった旨の健康診断書が用意できること。又、申込日より大会当日までの、健康管理も責任をもつこと。
1.対光反応は正常であり、現在眼圧上昇を伴う疾患、視野狭窄、調節障害のないこと。
2.赤色・緑色色盲、全色盲でないこと。
3.以下の慢性疾患を有しないこと。
高血圧症、低血圧症、腎障害、心障害(先天性疾患を含む)、糖尿病、肝臓疾患、末梢閉鎖性動脈疾患、気管支ぜん息、外部後遺症
4.精神病、てんかん、麻薬・アルコール中毒の既往症及び現に羅患していないこと。
自認される場合はチェックしてください
健康管理届について、以上自認いたします。
■ 添付ファイル
このフォームでは、必要な写真・書類が添付可能です。スキャンしたもの、デジカメで撮影したファイルを添付してください。
※ 必要な書類
・顔写真
・軽自動車届出済証又は検査証又は登録の証明書
・自動車損害賠償責任保険証明書
・運転免許証
※ 添付が不可能な場合はファイルをsupport@sser.org宛にお送り頂いても受付が可能です。
※ 健康保険証は2025年より不要になりました。
顔写真
顔写真
横3cmx縦4cmのサイズでお送りください
(ピクセル数:横 400pixel x 縦 500pixel 以上推奨 )
軽自動車届出済証又は検査証又は登録の証明書
軽自動車届出済証又は検査証又は登録の証明書
文字が判別可能な画質でお送りください
自動車損害賠償責任保険証明書
自動車損害賠償責任保険証明書
文字が判別可能な画質でお送りください
運転免許証
運転免許証
文字が判別可能な画質でお送りください
■ タイヤ輸送
タイヤを輸送し任意の地点で渡します。《レギュレーション12サービス2)》各自使用タイヤの持ち込みが出来ます。但し、1人につき最大3本までとし、1本当たり輸送費として3,300円(税込)が必要となります。タイヤ輸送代には、廃タイヤ処理に関する費用が含まれます。申込締め切りは9月25日となっております。
タイヤ輸送申込
タイヤ輸送申込します
タイヤ1本目
例:ブリヂストン / e50 140/80-18
タイヤ1本目
タイヤ2本目
例:ブリヂストン / e50 140/80-18
タイヤ2本目
タイヤ3本目
例:ブリヂストン / e50 140/80-18
タイヤ3本目
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