会員管理システム利用申請フォーム

 下記フォームに必要事項をご記入のうえお申込み下さい。
お申込み後はメールで申請内容をお知らせ致しますので、必ずご確認下さい。メール送信後に申請内容を変更される場合は、薬友会事務局に受付番号をお知らせ下さい。
 申請頂いた希望資料は、事務局から申請者(代表者)に確認した後に送付致します。
 申請送信から1時間以上経過しても返信がない場合は、下記薬友会事務局までお問合せ下さい。携帯電話メールからお申込みの場合、一部返信が出来ない場合があります*。また、返信メールが迷惑メールフォルダに入ることがありますので、ご注意下さい。
 なお、頂いた個人情報は会員管理システムの運営のみに使用致します。
--------------------------------------------------------------------------------
(お問合せ先)
北里大学薬友会事務局
電話&FAX:03-3448-8191
メール:yakuyuukaishitsu@pharm.kitasato-u.ac.jp


申請者(代表者)氏名
ふりがな
申請者の卒業年
西暦
申請者の卒業学科
メールアドレス
※ スマートフォンのメールアドレスを記入される場合は、「@kitasato-u.ac.jp」からの確認メールを受け取れるよう、受信許可設定をお願いいたします。
スマートフォンの機種や、携帯電話会社によって設定方法が異なりますので、設定はご利用のスマートフォンのマニュアルを参照いただくか、携帯電話会社のホームページをご参照ください。

※ auの携帯電話・スマートフォンをお使いの方へ
ezwebのメールはauの仕様で自動返信が届かないことがあります。別のアドレスをお持ちの方は、できるだけezweb以外のアドレスでお申込み下さい。
やむなくezwebメールを利用され、返信が届かない場合は薬友会事務局にご連絡下さい。
利用目的
何年卒の学年ですか?
西暦 年卒業
開催対象の学年の卒業年を記入して下さい(半角数字4桁)。
対象学科
開催される学科を記入して下さい
○PP(薬学科) ○PT(製薬学科) ○PL(薬科学科/生命創薬科学科) ○すべて
研究室名
OBの情報範囲
その他
目的を100字以内でお書き下さい。
希望する資料
複数選択可
希望する資料の取扱いについて
希望される資料には個人情報が含まれています。今回の目的(同期会・OB会開催)以外に利用すること、及び第三者に譲渡・公開することは固く禁じます。
代表者電話番号
- -
住所(資料送付先)

-



開催予定時期
未定の場合は「未定」と記入して下さい。

世話人氏名1
代表者以外に世話人の方がおられましたらお名前と連絡先をご記入下さい。
連絡先1
電話番号又はメールアドレス
世話人氏名2
代表者以外に世話人の方がおられましたらお名前と連絡先をご記入下さい。
連絡先2
電話番号又はメールアドレス

連絡事項