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入会希望年月
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入会金
初回入会金 1万円
※新規ご入会時には、一律で入会金1万円(税込)を申し受けます。
申込の会員区分
【ア】静脈産業会員 年会費12万円 ※半年毎のご請求 6万円×2回)
【イ-1】動脈産業会員(資本金1億円以上) 年会費24万円 ※半年毎のご請求 12万円×2回
【イ-2】動脈産業会員(資本金1億円未満) 年会費12万円 ※半年毎のご請求 6万円×2回
【ウ-1】連携事業会員(資本金1億円以上) 年会費24万円 ※半年毎のご請求 12万円×2回
【ウ-2】連携事業会員(資本金1億円未満) 年会費12万円 ※半年毎のご請求 6万円×2回
【エ】個人会員 月会費8千円 ※原則毎月のご請求とさせていただきます
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