お申込みフォーム

ヒーリングサロンBlueShylphのお申込みフォームです
必ずご利用案内をお読みの上ご記入ください。
 
セッションの希望日は申し込みから5日以降の日程でご希望をお書きください。


名前
戸籍名でお願いします
ふりかな
メールアドレス
携帯のアドレスをご記入の方はblueshylph.2011@gmail.comの受信設定をお願いします
性別
生年月日
住所

-



町名までで結構です
連絡先
- -
緊急時の連絡先
希望メニュー
その他の内容・セッション希望日時・スカイプID
セッション希望日時は第3希望までご記入ください
3日以降の日程をご指定下さい。遠隔の方はスカイプIDをご記入ください

ペットさんの情報
ペットの生年月日又は年齢(不明の場合は推定で可)
ペットの名前 性別をご記入ください
個人情報の取扱いへの同意
個人情報はヒーリングサロンblueshylphでのワークなど終了後はすみやかに削除いたします。
個人情報の取扱いについて同意の上、チェックしてください