病児保育室利用予約フォーム【HF】

*依頼の詳細についてこちらから送信ください。
*ご兄弟で利用される場合、お一人ずつ送信してください。
*予約の日程・時間は正確に記入してください。
*複数日程でのご予約はできません。1日ずつご予約をお願いいたします。
*数分でインプットできる内容です。安心・安全の保育のためにご協力お願いいたします。

*内容の確認のメールを送信いたします。再度メールアドレスの入力をお願いいたします。
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*当初ご登録時から変更されているケースがございますので、確認のために再度連絡のつく電話番号を入力してください。
保育の利用を希望する日程と時間を教えてください。
 
*予約の日程・時間は正確に入力してください。
*複数日程での予約はできません。1日ずつ予約をお願いいたします。
●保育開始予定時間を以下に入力してください。
●保育終了予定時間を以下に入力してください。
*受診は済んでいますか?
受診が済んでいる場合、受診した日程と医院名及び受診結果をおしえてください。(受診が済んでいる場合は必ず入力するようにしてください)
 
*受診が済んでいない場合、入室可否判断のため当日はかかりつけ小児科での診察が必要になります。
例)風邪症状の診断あり。
お薬は処方されていますか?
*保育スタッフによる受診代行を希望しますか?
*受診代行を希望する場合は必ず入力してください

◆保育を利用するお子さまの現在の体調に関しまして以下ご回答お願いします◆ 体温を教えてください
*計測した日付、時間帯を含む
◆保育を利用するお子さまの普段の生活の様子に関しまして以下ご回答お願いします◆
*これまでに突発性発疹を発症したことがありますか?
*最近普段のお子さまの体調に変化がありましたか?
*喘息やアレルギー、熱性痙攣など普段の体調の様子に変化があったか教えてください。
 
*当日の体調不良の内容ではありません。
例)2/3 熱性痙攣あり。2/5 喘息発作あり。
お忙しい中ご記入いただきありがとうございました。
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