体外受精による妊娠・出産経過報告

*は必須項目です

◇ ご妊娠経過について
異常ありの方は項目より選択、ご記入下さい。
自然流産
人工妊娠中絶
減胎手術を受けた
妊娠22週以降の死産
妊娠期間中に入院をした
妊娠期間中に治療を受けた
その他の理由

◇ ご出産の状況についてお答えください。
※性別も記入
4.多胎の方について(一卵性多胎)
5.ご出産方法
6.ご出産時の母体の異常
7.今回の胚移植にて出産されたお子様についてご記入下さい。
 
1人目
 
性別(1人目)
g
先天異常(1人目)
出産後の経過(1人目)
1ヶ月後の発育(1人目)
※ 亡くなられている場合は、死亡年月日をご記入願います。

2人目
性別(2人目)
g
先天異常(2人目)
出産後の経過(2人目)
1ヶ月後の発育(2人目)
※ 亡くなられている場合は、死亡年月日をご記入願います。

3人目
性別(3人目)
g
先天異常(3人目)
出産後の経過(3人目)
1ヶ月後の発育(3人目)
※ 亡くなられている場合は、死亡年月日をご記入願います。

ご協力、大変ありがとうございました。