個別カウンセリング用問診表・日時

名前

改善したいお悩みを書いてください（箇条書きでOK)

どのような状態ですか？

好きな食べ物を教えてください。

毎日食べているまたは飲んでいるものはありますか？

◆以下、当てはまるものにチェックをしてください。

・汗をかきやすい

・やる気が出ない

・だるくて疲れやすい

・食欲がない

・食後すぐに眠くなる

・風邪をひきやすい

・元気がないと感じることが多い

・胃もたれがある

・息切れがする

◆以下、当てはまるものにチェックをしてください

・イライラしやすい

・気分が憂鬱になりやすい

・朝はボーッとして昼から元気になる

・お腹が張りやすい

・おならがよく出る

・喉の奥に何か使えた感じがある

◆以下、当てはまるものにチェックをしてください

・目がかすむ、乾く

・髪がパサつく

・動悸、息切れがする

・爪が変形する、割れやすい

・夜眠れないことがある

・抜け毛が多い

・貧血、立ちくらみがある

・肌が乾燥する

・冷えを感じる

◆以下、当てはまるものにチェックをしてください

・目の下にクマがある

・便秘がちである

・神経痛がある

・静脈が浮きやすい、静脈瘤がある

・手足や身体に冷えがある

・下腹部に疼痛がある

・寒がり

・痔になりやすい

◆カウンセリング希望日時を３日間ほど候補ください。

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