日本認知症ケア学会　会員登録事項変更および退会届

氏名
ふりがな
生年月日
年
月
日
会員番号
専門士番号
認知症ケア専門士の資格をお持ちの方はご記入ください．
変更後の氏名
氏名の変更がある場合のみご記入ください．
変更後のふりがな
氏名の変更がある場合のみご記入ください．
連絡先メールアドレス
メールアドレスに変更がある場合は、新しいメールアドレスをご入力ください．
【書類等送付先変更】

送付先
【勤務先情報変更】

勤務先情報について
勤務先名称
勤務先住所
入力例）
郵便番号：160-0825
都道府県：東京都
市区町村：新宿区神楽坂
番地：4-1-1
マンション・ビル名：オザワビル2F
郵便番号
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勤務先電話番号
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勤務先FAX番号
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勤務先メールアドレス
【自宅情報変更】

自宅住所
入力例）
郵便番号：160-0825
都道府県：東京都
市区町村：新宿区神楽坂
番地：4-1-1
マンション・ビル名：オザワビル2F
郵便番号
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自宅電話番号
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携帯電話番号
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自宅FAX番号
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自宅メールアドレス
【年会費支払方法の変更について】

学会HP「年会費支払用クレジットカード情報登録・変更」画面より追加・変更してください．
※クレジットカード情報の登録がお済みの場合でも，支払方法が「クレジットカード」に設定されていないと決済できませんのでご注意ください．

【学会退会届】
認知症ケア専門士の方へ
認知症ケア専門士の資格の更新を希望しない，または資格を放棄したい場合は，「認知症ケア専門士資格辞退申請書」の提出が必要です．この画面では手続きができませんのでご注意ください．
退会時期
次のとおり，一般社団法人日本認知症ケア学会を退会いたします．また，未納分の年会費がある場合，これを支払います．
【注意事項】
※退会希望年度の3月31日までに退会届の提出がない場合，翌年度の退会となる場合がございます．
※過去の年度に遡って退会することはできません．
※本退会届は，一般社団法人日本認知症ケア学会の退会以外に使用することはできません．