【能登地震】募金フォーム@災害復興YORISOI支援チーム

震災支援活動の資金として、募金をして下さる方は情報をお聞かせ下さい。リアルタイムな活動報告はSNSでしていますが、活動の報告書や、支援要請のご案内などもさせて頂きます。

■5万円以上の寄付者はホームページで名前をテキスト掲載させて頂きます。
■10万円以上の寄付者は会社や店舗などバナー画像の掲載もさせて頂きます。掲載の有無の選択もお願いします。
※寄付の口座はHP、またはこのフォーム入力後に届く自動返信メールでご確認下さい。

寄付者名（団体名、企業名などでも可）
個人の方はフルネームでお願いします。団体名や企業名などの場合は代表者や担当者のお名前もご記入下さい。
例　「株式会社ワンダラス　代表　瀬川映太」
寄付金額を教えてください
例：　150,000円　／　10,000円　／　3,000円　など
5万円以上の寄付者はHP掲載の有無
5万円以上の個人または企業、団体の方はHPに掲載させて頂きます。もし、掲載を遠慮される方は、その旨も教えてください。掲載される方で寄付者名と掲載名を変えたいという方は、最後の自由欄に掲載名をご記入ください。また、10万円以上の方でバナーの掲載をして下さる方はバナーデータのやりとりがありますので事務局からメールにてご案内をさせて頂きます。
在住県（どちらの方ですか）
メールアドレス
連絡先
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Facebook ／インスタ／代表の瀬川の発信／友人知人のシェア／YOUTUBE／などを教えてください。
【自由欄】寄付への想いや経緯があれば記入ください。
活動への想いや経緯、相談や質問があれば、ここにご記入ください。