第九回サムライ講演会エントリーフォーム

このフォームは、サムライ講演会のエントリー申し込みフォームです。

店舗名
一般社団法人きらきら
販売業者名
一般社団法人きらきら
販売責任者名
古市佳央
所在地
埼玉県越谷市越ヶ谷１－１－２第２清水ビル３０１
電話番号
048-965-2253
メールアドレス
kirakirajosei@gmail.com
商品引渡し時期
商品ではありません。
不良品の取り扱い
不良品の扱いはありません。
返品について
扱いはありません。
支払い方法及び支払い時期
クレジットカードかお振込となります。
商品代金以外の必要料金
ありません。
申し込みの有効期限
扱いはありません。
商品名 価格（税込）
シルバーコースエントリー
30,000円
ゴールドコースエントリー
50,000円
プラチナコースエントリー
70,000円
スペシャルコースエントリー
100,000円
商品合計 円
お支払い方法
合計 円（税込）
名前
お名前を記入してください。
フリガナ
メールアドレス
samuraikouen@gmail.com
からのメールが受けられるアドレスの入力をお願いいたします。
携帯のアドレスですと設定しないと受けられない場合がございます。


すぐにこちらからの返信メールが届かない場合はメールの不具合の可能性があります。
080-1022-7459（までご連絡ください）
性別
住所
郵便番号
-




連絡先
-
-
携帯電話でお願いします。
サムライ講演会に関しての質問
複数回答も可能です
どなたからのお誘いでしょうか？
サムライ講演会にエントリーした理由
エントリー費を分割を希望の方は何回払いが希望かご記入ください
分割希望の方は予選会の前までに完済していただく形となります。1回目の入金の完了でエントリーが完了となります。分割払いの方は支払い方法は銀行振り込みを選択してください。

支払い方法でご希望の形がありましたらご記入ください。
質問などありましたらご記入ください
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています