RSウィルスワクチン試験申込フォーム

治験の重複のお申込みや参加、無断キャンセル、虚偽申告は禁止となっております。

禁止行為をされた場合は今後治験の受付が出来なくなる場合もございます。

この治験に参加して頂くための条件を確認後医療機関の了解を得て健康診断に参加して頂くことができますのでご了承ください。

実際健康診断時にも同じような質問にお答えいただきますが、これからお伺いする内容と大きく違いがある場合は虚偽申告とみなされてしまう場合がありますので、ご注意ください。

定員に達し次第、募集終了となります。

したがって、こちらからご連絡差し上げる際、受付状況によってはキャンセル待ち・募集終了となっている場合もありますのでご了承ください。


≪ご参加にあたって≫

①注射剤の使用にご協力いただける方
治験参加時は注射剤の治験薬接種がございます。
注射が苦手な方はご応募をお控えください。

②長期の通院にご協力いただける方
約3年間の長期通院試験になります。
生活環境が変わる予定や遠方に引っ越しのご予定がある方はご応募をお控えください

上記注意事項について

ご希望の施設をお選びください
新型コロナウイルスのワクチン接種状況についてご回答ください
初回来院の前後30日以内はワクチン接種を控えて頂く必要があります。ご同意いただける場合は【協力できる】とご記入ください
ご協力いただけない場合はお申込みをお控えください
1回目のワクチン接種日と2回目のワクチン接種予定日をご記入ください
1回目、2回目のワクチン接種日をご記入ください
健康状態について該当する項目【全て】を選択してください
今までにRSウィルスワクチンの接種をされたことはありますか
刺青やタトゥはありますか
該当する項目【全て】を選択してください
過去から現在までに罹った事のあるもの【全て】を選択してください

治験参加歴がある方は以下の内容をご確認の上ご記入ください。
【参加施設名(もしくは地域) / 投薬ありor 健診のみ / 投薬時期 or 健診参加時期】
治験参加歴が無い方は「なし」とご記入ください


【記入例】
・都内の施設 投薬あり2020/2/10
・×○クリニック 健診のみ2020/10/1

治験参加歴

過去の病気や怪我の既往歴がある方はご記入ください。
医療機関にもお伝えする内容になりますので時期や治療内容を詳しくご記入ください。
病気や怪我の既往歴が無い方は「なし」とご記入ください

【記入例】
・10歳頃に盲腸の手術
・13歳頃に左鎖骨を骨折しボルトを入れる手術をして1年後に抜いた
・23歳頃にうつ病を発症し1年間の通院治療

病気や怪我の既往歴

現在服用中の薬剤がある方は以下の内容をご確認の上ご記入ください。
【薬剤名/服用開始時期/服用頻度】
服用中の薬剤が無い方は「なし」とご記入ください


【記入例】
・****薬剤 20**年**月頃から 毎日服用
・****薬剤 20歳頃から 2.3日に一度服用

服薬状況

名前
名前(フリガナ)
生年月日
住所

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連絡先
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メールアドレス
性別
日本国籍で、ハーフやクオーターではありませんか?
保険証は持っていますか?
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体重
kg
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