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鼻づまりがありますか?
鼻水は出ますか?
鼻水の色は?
鼻水の質は?
鼻水がノドに流れますか?
鼻水が痰(タン)の様になってノドに貼り付きますか?
鼻に関して、 上記でチェックした以外の症状や体質があればご記入ください。

ここから下は、複数選択OKです

寒熱
睡眠
胃の状態
嗜好品
排便
体調
※女性のみ回答/生理中・生理前後で気になる症状があればご記入下さい。
ご相談の病気以外で、過去や現在の病歴があればご記入ください。
ご相談内容などをご記入下さい。
今まで行った治療内容や、現在に至るまでの経過をを含めて頂けると状況が把握しやすくなります。
他にも体調で気になっていることがあればご記入下さい。
現在服用中の医薬品やサプリメントの名称
初めて当薬舗を知った切っ掛けは、次のどれになりますか?
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弊社『榎屋相談薬舗株式会社』で保管させていただいているお客様の個人情報については、個人情報保護法に関する法令等を遵守し、以下の通りお取り扱い致します。



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