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鼻水は出ますか?
鼻をかむと出る
鼻をかんでも出ない
鼻水の色は?
黄色っぽい
白色
無色透明
鼻水の質は?
ネバネバしている
サラサラしている
鼻水がノドに流れますか?
ノドに流れる
いいえ
鼻水が痰(タン)の様になってノドに貼り付きますか?
貼り付く
いいえ
鼻に関して、 上記でチェックした以外の症状や体質があればご記入ください。
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寒熱
顔や手足がほてる
手足先が冷える
下半身(おしり・太もも)が冷える
暑がり
寒がり
睡眠
寝つきが悪い
日中いつも眠い
眠りが浅い(夜中よく目が覚める)
食後すぐに眠たくなる
胃の状態
食欲がない
食べると胃もたれする
胃痛や胸焼けが多い
ゲップが多く出る
腹部や脇腹がいつも張っている
嗜好品
甘いものをよく食べる
脂っこいものをよく食べる
お酒をよく飲む
辛いものをよく食べる
コーヒーや紅茶をよく飲む
タバコを1日に10本以上吸う
排便
便秘がち
軟便気味
よく下痢をする
便秘と下痢を繰り返す
ガスが多く出る
体調
慢性的な頭痛がある
イライラして怒りっぽい
神経質で落ち込みやすい
のどがふさがったような感じ(つかえ感)がある
耳鳴りがする
めまいを感じる
※女性のみ回答/生理中・生理前後で気になる症状があればご記入下さい。
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ご相談の病気以外で、過去や現在の病歴があればご記入ください。
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ご相談内容などをご記入下さい。
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他にも体調で気になっていることがあればご記入下さい。
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現在服用中の医薬品やサプリメントの名称
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