デエパリ・メールフォーム

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名前(姓+名)
(本名を、漢字がある方は、漢字でご記入願います)
おなまえ(せい+めい)
電話番号
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-
(半角数字) ※携帯などの連絡が取れる番号をお願いします。
メールアドレス
(半角英数) ※携帯メール使用の場合は、こちらのPCメール「ishishi.noshishiアットマークgmail.com(アットマークを＠に変更)」を受け取れるように設定願います。
生年月日
年
月
日
お住まいの都道府県
ご用件
ご希望の日時
＞個人セッション・Skypeセッションの場合の記入例：
　　1月5日(日)13時
　　1月14日(火)18時から20時
　　1月17日(金)午後
　　60分
※3つ以上、ご希望のカウンセリング開始日時をご記入願います。
※カウンセリングは60分または90分です（多少延長する場合もありますので、時間にはゆとりを持たせてください）。


＞グループワークの記入例：
　　1月17日
※グループワークの場合は日付をご記入願います。


＞お問い合わせのみの場合は「なし」とご記入願います。
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