アスクル代理店(担当販売店)変更手続き依頼フォーム

アスクル代理店(担当販売店)の株式会社つばめやです。
 
アスクルの代理店(担当販売店)は、お客様の都合で変更することが可能です。(エリアは関係なし。全国どちらのお客様も担当させていただけます。)
 
現在既にアスクルをご利用中で、今回つばめやへ変更を希望されるお客様は、以下のフォームにご入力願います。
(※弊社内規により、ご登録をお受けできない場合もございます。)

*は必須項目です
※法人格はフリガナ不要です。
※主にアスクルのご注文、お受け取りをされる方。
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都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
※宅配便および郵便物が確実に届くようご記入願います。また、郵便受け等への屋号の明記もご確認くださいませ。
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※携帯電話ではご登録いただけません。(固定電話のみ)
※アスクルでは、お客様の電話番号をもとにIDの管理をいたしております。ひとつの電話番号からはひとつの事業所様のみのご登録となりますのでご注意くださいませ。
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*ご請求締切日
*お支払い方法
*口座振替申請用紙の送付
※口座振替に関しましては、銀行での登録作業にお時間がかかりますので、最初の1回もしくは2回は銀行振り込みか郵便局コンビニ支払いを選択していただいております。
※衛生・介護用品カタログをご希望のお客様は、01を選択して下さい。
※医療材料カタログをご希望のお客様には、施設区分をお選びくださいませ。
ご登録区分を厚生局ウェブサイト掲載情報と確認させていただき、合致したお客様のみ区分に応じた医療材料、介護材料をご購入可能となります。

(確認用)
※現在の代理店さんは、何か不都合、失礼がございましたでしょうか?
変更理由をお聞かせいただければ、弊社といたしましても今後のサービスの参考にさせていただきます。
※質問、疑問などなんでもお書きください。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています