アニマルセラピー訪問お申し込みフォーム

アニマルセラピー訪問のお申し込みフォームです。以下の項目を記入して送信してください。後日、担当者よりご連絡差し上げます。


種類
施設・団体名または個人名(漢字)
施設・団体または個人名(フリガナ)
ご担当者名(漢字)
ご担当者名(フリガナ)
ご住所

-



≪記入例≫
市区町村番地 :大和市大和南1-15-6
マンション・ビル名:キングビル1F
ご連絡先
- -
メールアドレス
docomo.ne.jp、@ezweb.jp、@softbank.ne.jpなどの携帯メールアドレスは、当協会からのメールがブロックされ、 届かない場合があります。パソコンで使用するメールのアドレスでお願いします。携帯アドレスのみお持ちの場合はanimal-t.or.jpからのメールを受信可能設定をお願いします。メール送信後48時間以上当協会からの返信が無いときには電話でご連絡ください。(電話:046-263-1782)
ご希望日時・ご要望等
※記入例:2018年4月1日 日曜日、午後2時から1時間
1回の訪問時間は通常1時間(実質活動時間45分間)です。
第3希望までご記入ください。
その他ご質問/メッセージ