病児保育予約フォーム【AMCH】

*ご予約の詳細を送信してください。
*ご兄弟で利用される場合、お子さま毎に送信してください。
*複数日程でのご予約はできません。1日ずつご予約をお願いいたします。
*大幅な時間延長や変更はお受けできません。ご理解とご協力の程お願いいたします。
*数分でインプットできる内容です。安心・安全のお預かりのためにご協力をお願いいたします。


会員番号
例)F−5
*不明の場合は空欄でも可
保護者さま氏名
メールアドレス
*ご登録のメールアドレスに確認メールを送信いたします。
携帯番号
- -
*連絡のつく電話番号を記入してください。
保育を利用するお子さまのお名前
お子さまの年齢

◆保育の予約内容を以下入力してください◆
*ご記入の内容で予約を承ります。日程・時間は正確に記入してください。
*複数日程でのご予約はできません。1日ずつご予約をお願いいたします。
*最短の開始時間は朝8:00からです。(一部地域は最短朝9:00から)
*朝8:00より前からの開始はできません。
*大幅な時間延長や変更はお受けできません。ご理解とご協力の程お願いいたします。

保育を実施希望する日付を入力してください。

日付

保育開始時間を入力してください。

開始(時)
開始(分)

保育終了時間を入力してください。

終了(時)
終了(分)
希望する訪問先のご住所を記入してください。

-



*お引っ越し等で訪問先ご住所が変更されている場合もございますので、再度の確認のためご入力をお願いしております。
保育園(学校)へのお迎えを希望しますか?
お迎えを希望する場合、お迎え先の保育園(学校)を記入してください。
例)ファミリエ保育園
受診は済んでいますか?
受診が済んでいる場合、受診した日程と医院名及び受診結果をおしえてください。(受診が済んでいる場合は必ず入力するようにしてください)
例)3/1 ファミリエ医院受診。風邪症状の診断あり。
お薬は処方されていますか?
投薬の際の注意事項などございましたら記入ください。
保育スタッフによる受診代行を希望しますか?
訪問型病児保育で受診代行を希望される場合、受診してほしい医院を記入してください。
保育スタッフによる翌日の病児保育室の利用予約を希望しますか?
*あらかじめご登録済みの地域の病児保育室の利用予約を承ります。
上記で「はい」と選択された場合、利用予約を希望する病児保育室名を教えてください。
例)ファミリエ病児保育室
病児保育室の利用予約を希望される場合、医師連絡票の取得を希望しますか?

◆お子さまの現在の体調に関しまして以下ご回答お願いいたします◆

お子さまの体温を入力してください。

日付
体温
ご機嫌について
食欲について
水分摂取について
排尿の様子について
嘔吐について
下痢について

◆お子さまの普段の生活の様子に関しまして以下ご回答お願いいたします◆

これまでに突発性発疹を発症したことがありますか?
最近普段のお子さまの体調に変化がありましたか?
*喘息やアレルギー、熱性痙攣など普段の体調の様子に変化があったか教えてください。
 
*当日の体調不良の内容ではありません。
体調変化があれば具体的な内容を教えてください。
例)2/3 熱性痙攣あり。2/5 喘息発作あり。

◆新型コロナウイルス感染症 チェックリスト◆

各項目の内容に該当するか回答お願いいたします。

保育を利用するお子さまや同居するご家族は概ね過去14日以内海外から帰国した。もしくは海外から帰国した人と濃厚な接触をした。

選択
保育を利用するお子さまや同居するご家族は風邪の症状や37.5度以上の発熱が4日以上続いている。
保育を利用するお子さまや同居するご家族に強いだるさ(倦怠感)や息苦しさ(呼吸困難)がある。
同居するご家族に風邪の症状や37.5度以上の発熱がある。
保育を利用するお子さまや同居するご家族の通園、通学先や勤務先等で新型コロナウイルス感染症の感染が確認され、自宅待機等を指示されている。
保育を利用するお子さまや同居するご家族に、新型コロナウイルス感染症の感染が確認されている。

◆その他以下ご回答お願いします◆

当日のキャンセルの可能性について教えてください。
*最も近いものを選択してください
体温計の配置場所を教えてください。
*ご自宅で体温計が見当たらないケースが発生しております。あらかじめご準備のうえ配置場所を出来る限り具体的に詳しく記入お願いいたします。
保育中の解熱剤の使用判断をお任せいただけますか?
*原則といたしまして、38.5度以上のお熱があり、ご機嫌が悪くぐったりしているなどの状態の場合、解熱剤を使用させていただきます。
*上記で「いいえ」を選択された場合は保育の途中でお戻りいただく場合がございます。あらかじめご了承お願いいたします。
保育当日の注意事項などございましたら、どんな些細なことでも結構ですのでご記入ください。

お忙しい中ご記入いただきありがとうございました。

このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています