「金芽米エキス」無料お試し申込フォーム

この度は「金芽米エキスの無料お試しフォーム」にお越しいただきありがとうございます。
以下の応募条件をお読みいただき、必要事項をご記入の上、お申し込みください。
 
【モニター応募条件】
@弊社の新商品「金芽米エキス」をお一人様で1ヵ月分を継続して摂取頂くこと。
A摂取後、体調の変化に関するアンケートにご協力頂くこと。
Bアンケートは弊社の研究結果として年齢、性別と共に学会発表等にて公表(氏名、住所は伏せます)することにご同意いただくこと。
上記、@〜Bをご了承頂ける方はお申し込みください。
※上記以外の個人情報は外に出ません。
 
【商品】
金芽米エキス1箱 3.5g×30包(一か月分)
※お申込みは1世帯1回のみとさせて頂きます。
 
【発送日】
お申し込みから14日以内にアンケートに関する資料と共に発送いたします。


お名前
性別
ご年齢
ご住所

-



電話番号
- -
メールアドレス
この企画をどこで知りましたか?
その他・備考

■個人情報の取り扱いについて
東洋ライス株式会社 「プライバシーポリシー」をお読みいただき、同意していただいたうえでご入力いただきますようお願いいたします。
 
本ページでご入力いただきます お客様の個人情報は、「東洋ライス株式会社」からのお問い合わせに対する返答、情報提供・営業活動に使用するもので「プライバシーポリシー」に定める場合を除き、お客様情報をあらかじめお客様の同意を得ることなく第三者に提供することはありません。

■当社商品の転売、譲渡(ネットオークションやフリマアプリを含みます)は全面的に禁止しております。転売等の不正事実が発覚した際には、商品の通常価格相当額をお支払いいただく場合があります。

このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています