概算算定(後遺症無し)申込フォーム

※お手数ですが、入力できる箇所は全て入力して下さい。
入力内容が不十分ですと、概算が正確にでない可能性があります。
 
全ての質問に回答するには、15分〜20分程度かかると思います。
あなたに時間を使っていただく分、私も手を抜きませんので、ご協力下さい。
また、質問に回答することで、考えが整理され、これからの交渉に役立つことにもなります。

 
※行政書士には、法律上守秘義務が課せられておりますので安心して入力して下さい。

1.まずはじめに、この「概算算定サービス」の申込をされるあなたについて
教えてください。
1−3.申込者と被害者の関係
※上記以外の方からのお申込はお受けできません。
-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
※マンションなどの場合には、部屋番号まで入力して下さい。
- -
※日中に連絡のつく電話番号を入力して下さい。
- -
※概算算定の過程で書類のやり取りを行うことがあります。
FAXをお持ちのときは入力して下さい。

(確認用)
※概算算定書は、メールの添付ファイルとして送信します。
パソコンのメールアドレスを入力して下さい。

2.次に、事故に遭われた方について教えて下さい。
※申込者と異なる場合のみ入力して下さい。
※申込者と異なる場合のみ入力して下さい。
-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
※申込者と異なる場合のみ入力して下さい。
2−4.被害者性別

3.次に、発生した事故の状況について教えてください。
※事故の発生した年月日と時間について入力して下さい。
※正確な場所が分からないときは、分かる範囲で入力して下さい。
具体的に場所が特定できると航空地図などで
事故のイメージを掴むに役立ちますので
ご協力いただければ幸いです。
※どのような事故でしたか?
事故状況を簡単に説明して下さい。
3−4.過失割合は、はっきりしていますか?
※「はっきりしていない」を選択された場合には、被害者の過失を0%として概算の算定をします。
※良く分からない場合は、「はっきりしていない」を選択して下さい。
※正式なご依頼の段階には、過失割合については追って調査します。
(記入例)自分20:相手80
3−6.警察への事故報告はされましたか?

4.次に、事故の相手方が任意保険に加入しているか等について教えてください。
4−1.相手方は任意保険に加入していますか?
4−2.現在の相手方の窓口は誰ですか?

5.次に、あなたが負われたお怪我と、治療・リハビリに要した期間、
それから認定された後遺障害等級についてお聞きします。
※お手元に診断書のコピーなどがある場合には、
内容を転記して下さい。
救急搬送された場合や、事故当日に病院にかかったときは事故日と同じです。
事故から数日経ってから病院にかかったときは、その日です。
5−3.入院された期間はありますか?
※入院期間の明細を入力して下さい。
※二回以上入院している場合には、それぞれの期間を入力して下さい。
(例)1回目 平成20年3月5日〜平成20年4月25日
   2回目 平成21年1月18日〜平成21年1月21日
※二つの病院に同時にかかるなど、重複した日は1日とカウントして下さい。
自分では取り外しのできない硬性ギプスの装着期間がある場合にはその明細を教えて下さい。
(例)平成20年3月5日〜平成20年5月30日
最後に病院にかかった日を教えてください。
5−7.後遺障害等級の認定審査は受けましたか?
※異議申立によって等級が認定されるか否か相談されたい方のみ入力して下さい(無料)。
※認定審査の対象となった「部位」「病名」「自覚症状」、それから「医師の他覚所見」について
教えてください。
また、非該当となった理由について入力して下さい。
 
※お手元に「非該当の通知書と理由書」「後遺障害診断書の写し」がありましたら、
FAX又は郵送にてお送りいただくことで入力を省略できます。
その場合には、「FAXする」あるいは「郵送する」とのみ入力して下さい。
 
【FAX送信先】
あおば行政法務事務所(24時間受信可能)
FAX番号 045−979−0121
 
【郵送先】
〒225−0024
横浜市青葉区市ヶ尾町1153−3
第2カブラギビル606
あおば行政法務事務所 宛

6.ここからは、概算の算定にあたって必要な情報について教えてください。
治療費は、合計で、 円発生しました。
※お分かりになる場合のみ入力して下さい。
6−2.治療費は保険会社又は相手方から支払を受けていますか?
※お手元に医療費の領収書が残っていなければ「はい」を、
残っていれば「いいえ」を選択して下さい。
まだ、保険会社や相手方に送っていない”医療費の”領収書の明細を教えてください。
(例)後遺障害診断書料 6,300円
通院にかかった交通費の額は合計で 円です。
※通院交通費の合計額を教えてください。
※発生していない場合には「0」を入力して下さい。
具体的に職業を教えてください。
※職種と一日の平均的な仕事内容を教えてください。
※専業主婦の方は、一日の平均的な家事の内容を教えてください。
※兼業主婦の方は、家事とお仕事のそれぞれの内容と負担割合について
教えてください。
事故前年の年収額は 円です。
※源泉徴収票などから転記していただくと算定基礎が正確になります。
だいたいで宜しければ大体いくらという形でも構いません。
6−7.事故でお仕事を休みましたか?
※専業主婦の場合でも、家事労働の支障のあった期間のあった場合には、
「休んだ」を選択して下さい。
事故のため 日仕事を休んだ。
※「年次有給休暇」も含んでください。
※「欠勤」「遅刻」「早退」扱いでも、勤務先から給与が支払われている日数は
除いてください。
※専業主婦の場合には、家事労働に支障のあった日数を入力して下さい。
6−8.休業損害については、全て支払を受けていますか?
※専業主婦の場合には、主婦としての休業損害について全て支払を受けている場合には
「はい」を、それ以外は「いいえ」を選択して下さい。
現在までに合計 円の支払を受けました。
※不明な場合には空欄で結構です。

7.ここでは、現時点で、賠償金の提示を受けているかどうか、
また、その内容について教えてください。
7−1.現時点で、保険会社又は相手方から賠償金の提示は受けていますか?

7−2.賠償金の提示内容を教えてください(提示ある場合のみ)
※賠償金の提示内容は、上記の3つの方法のうちいずれかで教えてください。
※できれば、FAXか郵送にてお送りいただけると助かります。
 
 【FAX送信先】
  あおば行政法務事務所(24時間受信可能)
  FAX番号 045−979−0121
 
 【郵送先】
  〒225−0024
  横浜市青葉区市ヶ尾町1153−3
  第2カブラギビル606
  あおば行政法務事務所 宛
※合計額を入力して下さい。
※賠償金の提示の書面に内訳が書かれている場合に入力して下さい。
※入院期間のあった場合のみ。
※単に「雑費」とされている場合もあります。
※金額を転記して下さい。
※賠償金の提示の書面に内訳が書かれている場合に入力して下さい。
※金額を転記して下さい。
※賠償金の提示の書面に内訳が書かれている場合に入力して下さい。
※合計額を入力して下さい。
※賠償金の提示の書面に内訳が書かれている場合に入力して下さい。
※金額を転記して下さい。
※賠償金の提示の書面に内訳が書かれている場合に入力して下さい。
※金額を転記して下さい。
※賠償金の提示の書面に内訳が書かれている場合に入力して下さい。
※金額を転記して下さい。
※賠償金の提示の書面に内訳が書かれている場合に入力して下さい。
※金額を転記して下さい。
※過失のない場合には「0」となります。
※賠償金の提示の書面に内訳が書かれている場合に入力して下さい。
※金額を転記して下さい。
※賠償金の提示の書面に内訳が書かれている場合に入力して下さい。
※金額を転記して下さい。
※賠償金の提示の書面に内訳が書かれている場合に入力して下さい。

※上記の質問事項に含まれていなかったこと、書ききれなかったことなど、
本件の損害賠償で考慮すべきと思われる事情があれば是非教えて下さい。

大変お疲れ様でした、申込にあたって必要な情報は以上です。
全ての入力内容を今一度ご確認いただき、「送信する」ボタンをクリックして下さい。
具体的な概算算定のために、ご協力いただきありがとうございました。
 

交通事故情報通 損害概算算定サービス
主催者 行政書士 齋藤光宏

 

 
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