１級・２級・特殊・進級予約・申込フォーム

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名前（ヨミガナ）
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各割引希望欄
※グループ割は2名以上で全ての日程が同じ日
※早期予約割引の予約日程の変更は不可

取得希望免許
※取得希望免許を選択すると該当資格の希望日程記入欄が表示されます。
ご希望日程を参考に受講可能日程をご提案させて頂きます。
※船舶免許の発効は教習最終日から3週間後となります。　
既得船舶免許及び海技免状（大型船）
※進級・特殊等取得の場合,
船舶免許、海事免状をお持ちの方は該当する免除が有ります。
1.免許等の種類　2.番号　3.有効期限　4.交付日
1.操縦免許等の種類一級小型船舶
2.免許番号0408050488300
3.有効期限
平成35年06月25日まで有効
4.免許証交付日
平成18年03月06日


1.免許等の種類　2.番号　3.有効期限　4.交付日
1.操縦免許等の種類一級小型船舶
2.免許番号0408050488300
3.有効期限
平成35年06月25日まで有効
4.免許証交付日
平成18年03月06日


1.免許等の種類　2.番号　3.有効期限　4.交付日
1.操縦免許等の種類一級小型船舶
2.免許番号0408050488300
3.有効期限
平成35年06月25日まで有効
4.免許証交付日
平成18年03月06日


1.免許等の種類　2.番号　3.有効期限　4.交付日
1.操縦免許等の種類一級小型船舶
2.免許番号0408050488300
3.有効期限
平成35年06月25日まで有効
4.免許証交付日
平成18年03月06日


ご希望日１級学科3日間
規定3日間+予備日２日間
例：１月1.2.5.6.7.9日
ご希望日１級+特殊学科3日間
規定４日間+予備日２日間程度
例：１月1.2.5.6.7.9日
ご希望日１級実技１日間
規定１日+予備日１日程度
例:１月3.4日
ご希望日１級＋特殊実技2日間
規定２日+予備日２日程度
例:１月3.4.5.6日
ご希望日２級学科２日間以上
規定２日間+予備日１日間
例：１月１.２.３日
ご希望日２級＋特殊学科２日間以上
規定２日間+予備日2日間以上
例：１月１.２.３.4.5日
ご希望日２級実技１日間
規定１日間+予備日１日間程度
例：１月４.5日
ご希望日２級＋特殊実技2日間
規定１日間+予備日１日間程度
例：１月４.5日
ご希望日２級から１級進級２日間（実技免除）
規定２日間+予備日１日間
例：１月1.2.3日
ご希望日特殊学科１日間〈葛西駅徒歩１分〉
規定１日間（免除有は２時間）+予備日１日　※１，２級取得者は実技日の午後から学科教習が可能です。その場合には実技日と同じ日程をご記入ください
例：１月１日　予備２日
ご希望日特殊実技１日間　都内（マリーナ）
規定１日間（９０分）+予備日（９０分）※天候により延期となる事がありますので１日以上必ずご記入ください。　　　　　　　
例：１月４日予備日６日、７日
ご希望日２級１海里限定から１級進級学科３日間（実技免除）
規定３日間+予備日１日間
例：１月１、２、３日
ご希望日２級１海里限定から２級学科合計２日間
規定日数2日間+予備日１日
例：１月１.２.3日
連絡先
-
-
携帯電話等常時ご連絡可能なお電話
本籍の都道府県
現在の住民票に記載された本籍
外国人の方は’その他’を選択して、
下記に国名をお書きください。
外国人の方は国籍を記入
例：アメリカ
住所(現住所）
郵便番号
-




現在の住民票に記載された住所
操縦免許の送付方法
レターパックライトはポスト投函、レターパックプラスは書留本人渡

ご希望の送付先
郵便番号
-




こちらにご記入が無い場合には上の住所（現住所）にレターパックで送付します。
海図作成セットの有無（１級、２級から１級進級）
海図専用の三角定規等が必要です。
ない方は別途１、２８０円でご用意します。
お支払方法
当、船舶免許サウスランド（同）をどのようにお知りになりましたか。
”知人の紹介”の方はご記入ください。
ご質問・ご要望何なりとご記入ください！
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