マルセイ体質チェックシート

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マンション・ビル名

(確認用)
*性別
生活環境も重要なため、詳しくお書きください
例)ITコンサルタント・不動産営業・専業主婦 など
*ご相談は面会とお電話どちらをご希望ですか?
※可能な場合は出来る限りお越し頂けると、より詳しいご相談が可能になります。
※第3希望までご記入ください。
出来るだけ詳しくお書きください
体質の自己診断(当てはまる項目に全てチェック)
※複数可
生活習慣の自己診断(当てはまる項目に全てチェック)
※複数可
体内の自己診断(当てはまる項目に全てチェック)
※複数可
脳の自己診断(当てはまる項目に全てチェック)
※複数可
心の自己診断(当てはまる項目に全てチェック)
※複数可
目の自己診断(当てはまる項目に全てチェック)
※複数可
骨の自己診断(当てはまる項目に全てチェック)
※複数可
肌の自己診断(当てはまる項目に全てチェック)
※複数可
女性の自己診断(当てはまる項目に全てチェック)
※複数可
※女性のみ回答
出来るだけ詳しくお書きください
出来るだけ詳しくお書きください
食事/運動/ジム/YOGA/鍼灸/整体/マッサージ/気功/呼吸法/太極拳など
※分かる範囲で
※分かる範囲
※以下の血液検査のデータをマルセイまでお送り頂ける場合は記入不要です
血液検査などの具体的なデータはございますか?ある場合は当社までの送付方法をご選択ください。
送付先情報は以下のとおりです。
本シートご記入後、なるべくお早目にお送りください。
 
@FAX 079-287-0877
A郵送 〒670-0955 兵庫県姫路市安田4-80
アビックス駅南大路8階A 潟}ルセイ 宛
Bプリンターでスキャンし、以下からファイルをアップロード
ご記入誠にありがとうございました。
内容をご確認の上、下のボタンを押して下さい。
 
頂いた個人情報は厳正に管理致します。
 
ご不明点はいつでもお問い合わせください。
お問い合わせ 0120-031-117