マルセイ体質チェックシート

記入日
年
月
日
名前
フリガナ
住所
郵便番号
-




電話番号
メールアドレス
性別
生年月日
年
月
日
ご職業
生活環境も重要なため、詳しくお書きください
例）ITコンサルタント・不動産営業・専業主婦　など
ご相談は面会とお電話どちらをご希望ですか？
※可能な場合は出来る限りお越し頂けると、より詳しいご相談が可能になります。
面会またはお電話でのご相談のご希望日時
※第３希望までご記入ください。
今回のご相談内容や過去の病気など
出来るだけ詳しくお書きください
体質の自己診断(当てはまる項目に全てチェック)
※複数可
生活習慣の自己診断(当てはまる項目に全てチェック)
※複数可
お酒は飲みますか？飲む方は１日どの程度ですか？
タバコは吸いますか？吸う方は１日何本程度ですか？
体内の自己診断(当てはまる項目に全てチェック)
※複数可
脳の自己診断(当てはまる項目に全てチェック)
※複数可
心の自己診断(当てはまる項目に全てチェック)
※複数可
目の自己診断(当てはまる項目に全てチェック)
※複数可
骨の自己診断(当てはまる項目に全てチェック)
※複数可
肌の自己診断(当てはまる項目に全てチェック)
※複数可
女性の自己診断(当てはまる項目に全てチェック)
※複数可
※女性のみ回答
アレルギーがある場合は詳しくお書きください。(食物/花粉症含む)
出来るだけ詳しくお書きください
常用している薬やサプリメント(ある場合)
出来るだけ詳しくお書きください
現在行っている健康法や心がけていることなど
食事/運動/ジム/YOGA/鍼灸/整体/マッサージ/気功/呼吸法/太極拳など
身長(ｃｍ)/体重(kg)
体温(℃)・血圧(上/下)
※分かる範囲で
血糖値/コレステロール/中性脂肪/白血球値など
※分かる範囲
※以下の血液検査のデータをマルセイまでお送り頂ける場合は記入不要です
血液検査などの具体的なデータはございますか？ある場合は当社までの送付方法をご選択ください。
送付先情報は以下のとおりです。
本シートご記入後、なるべくお早目にお送りください。

①FAX　079-287-0877
②郵送　〒670-0955　兵庫県姫路市安田4-80
アビックス駅南大路8階A　㈱マルセイ　宛
③プリンターでスキャンし、以下からファイルをアップロード
ファイルアップロード
ご記入誠にありがとうございました。
内容をご確認の上、下のボタンを押して下さい。

頂いた個人情報は厳正に管理致します。

ご不明点はいつでもお問い合わせください。
お問い合わせ　0120-031-117