概算算定(死亡事故)申込フォーム

※お手数ですが、入力できる箇所は全て入力して下さい。
入力内容が不十分ですと、概算が正確にでない可能性があります。
 
全ての質問に回答するには、15分〜20分程度かかると思います。
あなたに時間を使っていただく分、私も手を抜きませんので、ご協力下さい。
また、質問に回答することで、考えが整理され、これからの交渉に役立つことにもなります。

 
※行政書士には、法律上守秘義務が課せられておりますので安心して入力して下さい。

1.まずはじめに、この「概算算定サービス」の申込をされるあなたについて
教えてください。
1−3.申込者と被害者の関係
※上記以外の方からのお申込はお受けできません。
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都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
※マンションなどの場合には、部屋番号まで入力して下さい。
- -
※日中に連絡のつく電話番号を入力して下さい。
- -
※概算算定の過程で書類のやり取りを行うことがあります。
FAXをお持ちのときは入力して下さい。

(確認用)
※概算算定書は、メールの添付ファイルとして送信します。
パソコンのメールアドレスを入力して下さい。

2.次に、事故に遭われた方について教えて下さい。
-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
※申込者と異なる場合のみ入力して下さい。
2−4.被害者性別
被害者の事故時の年齢は 歳です。
※念のため、年齢も入力して下さい。

3.次に、発生した事故の状況について教えてください。
事故は、 に発生しました。
※事故の発生した年月日と時間について入力して下さい。
事故は、 において発生しました。
※正確な場所が分からないときは、分かる範囲で入力して下さい。
具体的に場所が特定できると航空地図などで
事故のイメージを掴むに役立ちますので
ご協力いただければ幸いです。
※どのような事故でしたか?
事故状況を簡単に説明して下さい。
3−4.過失割合は、はっきりしていますか?
※「はっきりしていない」を選択された場合には、被害者の過失を0%として概算の算定をします。
※良く分からない場合は、「はっきりしていない」を選択して下さい。
※正式なご依頼の段階には、過失割合については追って調査します。
(記入例)自分20:相手80

4.次に、事故の相手方が任意保険に加入しているか等について教えてください。
4−1.相手方は任意保険に加入していますか?
4−2.現在の相手方の窓口は誰ですか?

5.次に、亡くなられた方が負われた傷害などについてお聞きします。
※お手元に診断書のコピーなどがある場合には、内容を転記して下さい。
※複数の病名のあるときは、直接の死因についても入力して下さい。
5−2.被害者は即死であったのでしょうか?
※入院期間の明細を入力して下さい。
※二回以上入院している場合には、それぞれの期間を入力して下さい。
(例)1回目 平成20年3月5日〜平成20年4月25日
   2回目 平成20年4月27日〜平成20年4月28日
※「即死でなかった」場合のみ入力して下さい。

6.ここからは、概算の算定にあたって必要な情報について教えてください。
治療費、処置料として、合計で、 円発生しました。
※お分かりになる場合のみ入力して下さい。
6−2.治療費、処置料は保険会社又は相手方から全て支払を受けていますか?
※お手元に医療費の領収書が残っていなければ「はい」を、
残っていれば「いいえ」を選択して下さい。
[ 6−2.治療費、処置料は保険会社又は相手方から全て支払を受けていますか? ]で[ いいえ ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
まだ、保険会社や相手方に送っていない”医療費の”領収書の明細を教えてください。
(例)診断書料 15,000円
具体的に職業を教えてください。
事故前年の年収額は 円です。
※源泉徴収票などから転記していただくと算定基礎が正確になります。
だいたいで宜しければ大体いくらという形でも構いません。
6−5.被害者は年金を受給していましたか?
被害者の年金受給額は、年額で 円です。
※年金額は「年金額改定通知書」等に記載されています。また、複数の年金を需給していた場合には合計額を入力して下さい。
葬儀費用は、合計で 円です。
※ここには通夜・葬儀にかかった費用だけではなく、49日忌までの
法要費を計上して下さい(仏式の場合)。
後ほど、聞き取りの中で、明細を示していただき、損害として認められる
範囲を判断します。
6−7.葬儀費用は保険会社又は相手方から全て支払を受けていますか?
※お手元に医療費の領収書が残っていなければ「はい」を、
残っていれば「いいえ」を選択して下さい。
葬儀費用として、合計で 円の支払を受けています。
※既に保険会社や相手方から葬儀費用の支払を受けているときは、
その合計額を入力して下さい。
※未だ、支払を受けていないときは「0」を入力して下さい。

7.ここでは、現時点で、賠償金の提示を受けているかどうか、
また、その内容について教えてください。
7−1.現時点で、保険会社又は相手方から賠償金の提示は受けていますか?

7−2.賠償金の提示内容を教えてください(提示ある場合のみ)
※賠償金の提示内容は、上記の3つの方法のうちいずれかで教えてください。
※できれば、FAXか郵送にてお送りいただけると助かります。
 
 【FAX送信先】
  あおば行政法務事務所(24時間受信可能)
  FAX番号 045−979−0121
 
 【郵送先】
  〒225−0024
  横浜市青葉区市ヶ尾町1153−3
  第2カブラギビル606
  あおば行政法務事務所 宛
※合計額を入力して下さい。
※賠償金の提示の書面に内訳が書かれている場合に入力して下さい。
※金額を転記して下さい。
※賠償金提示書面中に、費目として計上のない場合もあります。その場合には空欄として下さい。
※賠償金の提示の書面に内訳が書かれている場合に入力して下さい。
※入院期間のあった場合のみ。
※単に「雑費」とされている場合もあります。
※金額を転記して下さい。
※賠償金の提示の書面に内訳が書かれている場合に入力して下さい。
※合計額を入力して下さい。
※即死の場合には、費目として計上がないと思います。
その場合には空欄として下さい。
※賠償金の提示の書面に内訳が書かれている場合に入力して下さい。
※金額を転記して下さい。
※即死の場合には、費目として計上のない場合もあります。
その場合には空欄として下さい。
※賠償金の提示の書面に内訳が書かれている場合に入力して下さい。
※金額を転記して下さい。
※「稼働逸失利益」と「年金逸失利益」が別々に計上されている場合には
合計額を計上して下さい。
※賠償金の提示の書面に内訳が書かれている場合に入力して下さい。
※「稼働逸失利益」と「年金逸失利益」が別々に計上されている場合には、
それぞれ入力して下さい。
※金額を転記して下さい。
※単に「慰謝料」とされている場合もあります。
※賠償金の提示の書面に内訳が書かれている場合に入力して下さい。
※単に「慰謝料」とされている場合もあります。
※金額を転記して下さい。
※賠償金の提示の書面に内訳が書かれている場合に入力して下さい。
※金額を転記して下さい。
※賠償金の提示の書面に内訳が書かれている場合に入力して下さい。
※金額を転記して下さい。
※賠償金の提示の書面に内訳が書かれている場合に入力して下さい。
※金額を転記して下さい。
※過失のない場合には「0」となります。
※賠償金の提示の書面に内訳が書かれている場合に入力して下さい。
※金額を転記して下さい。
※賠償金の提示の書面に内訳が書かれている場合に入力して下さい。
※金額を転記して下さい。
※賠償金の提示の書面に内訳が書かれている場合に入力して下さい。

※上記の質問事項に含まれていなかったこと、書ききれなかったことなど、
本件の損害賠償で考慮すべきと思われる事情があれば是非教えて下さい。

大変お疲れ様でした、申込にあたって必要な情報は以上です。
全ての入力内容を今一度ご確認いただき、「送信する」ボタンをクリックして下さい。
具体的な概算算定のために、ご協力いただきありがとうございました。
 
交通事故情報通 損害概算算定サービス
主催者 行政書士 齋藤光宏

 

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