入会申込みフォーム『保護者情報』神戸大学BS

＊数分で入力できる簡単な内容です。回答のご協力をお願いいたします。

【基本情報】
保護者氏名
所属
＊育児休暇中の方は育児休暇前の所属を入力してください。
＊採用（入学）予定で、所属が不明の方は「未定」と入力してください。
所属状況
所属予定日
年
月
日
＊上記で「採用（入学）予定」の場合、予定日を入力してください。
職名
メールアドレス
＊ご登録いただいたメールアドレスに確認メールが届きます。
連絡先
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住所
郵便番号
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【喫煙・病歴に関する質問】
保護者のうち、現在喫煙されている方はいますか？
ご本人もしくは配偶者の妊娠後からこどもが1歳になるまでの間に喫煙されていましたか？
※上記で「はい」とお答えの方に伺います。 1日の喫煙本数や喫煙場所等、喫煙環境について具体的にお書きください。
父親
母親
過去に熱性けいれんを起こされたことはありますか？
お忙しい中ご入力いただきありがとうございました。
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