【信州公衆衛生学会】会員情報変更/退会フォーム

※ 退会については、年度途中に申請されましても年度末(翌3/31)までは会員となります。
その間、当学会から冊子の送付などがありますことをご了承ください。

*は必須項目です
【届出種別】
*変更/退会種別

【会員情報】(変更後の情報を記入ください)
退会の方・変更の方、どちらの場合も、中程にある
連絡用メールアドレス(Eメール)は必ず記入ください。
他は変更がある箇所のみをご連絡ください。
カタカナで記入ください
性別

【 ご自宅 】
例:松本市深志2-8-13
例:コシハラビル4F
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【 連絡用メールアドレス 】

(確認用)
※ こちらには連絡のつくアドレス(変更される方は変更後)を記載ください。
※ 添付ファイルなどが受け取れるアドレス(携帯以外)をお願いいたします。

【 勤務先(所属)】
例:松本市深志2-8-13
例:コシハラビル4F
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【 学会からの連絡 】
News Letter等の配信方法
学会誌等の送付先