【信州公衆衛生学会】会員情報変更/退会フォーム

※ 退会については、年度途中に申請されましても年度末(翌3/31)までは会員となります。
その間、当学会から冊子の送付などがありますことをご了承ください。


【届出種別】

変更/退会種別
退会理由をお知らせください。
勤務先(所属)をお知らせください。(変更前の情報)
お名前をお知らせください。(変更前の情報)
フリガナ(変更前)

【会員情報】(変更後の情報を記入ください)
退会の方・変更の方、どちらの場合も、中程にある
連絡用メールアドレス(Eメール)は必ず記入ください。
他は変更がある箇所のみをご連絡ください。

お名前
フリガナ
カタカナで記入ください
性別
生年月日(西暦)

【 ご自宅 】

自宅郵便番号
自宅住所1
例:松本市深志2-8-13
自宅住所2(建物名はこちらに記入ください)
例:コシハラビル4F
自宅電話番号
- -
自宅FAX
- -
携帯電話
- -

【 連絡用メールアドレス 】

Eメール
※ こちらには連絡のつくアドレス(変更される方は変更後)を記載ください。
※ 添付ファイルなどが受け取れるアドレス(携帯以外)をお願いいたします。

【 勤務先(所属)】

勤務先郵便番号
勤務先住所1
例:松本市深志2-8-13
勤務先住所2(建物名はこちらに記入ください)
例:コシハラビル4F
勤務先電話番号
- -
会社名
所属部署
役職

【 学会からの連絡 】

News Letter等の配信方法
学会誌等の送付先

その他通信欄