家事サポートお申し込みフォーム

産前産後家事サポートてのひらのゆりかごのお申し込みフォームです。

家事サポート(産後1年以降の家事代行サービス)をお申し込みの方は、
この申し込みフォームでお申し込み出来ます。

※①産前産後家事サポート(妊娠中～産後1年の方)にお申し込みの方、
②産前産後家事サポートと産前産後個別プランニングにお申し込みの方、
は、こちらのURLからお申し込みください。
https://pro.form-mailer.jp/fms/02f57a9c279379

※日本全国からお申し込み可能な産前産後個別プランニングだけのお申し込みの方はこちらのURLからお申し込みください。
https://pro.form-mailer.jp/fms/9a43dc64279773

◆基本情報
名前
名前　ふりがな
メールアドレス
生年月日
住所
郵便番号
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駐車場について
駐車場・ご訪問先ご住所についての備考欄
駐車場やご自宅について事前に伝えておきたいことがある場合は、こちらにご記入ください。
※引っ越し予定、里帰りについて、駐車場の場所や、来客用駐車場を利用するにあたり事前予約が必要など。
携帯電話番号
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緊急連絡先
※サポート中の緊急連絡に利用します。
お昼間につながるご家族様の電話番号をお願いいたします。
夫さんの携帯番号を書かれる方が多いです。里帰り先で家事サポートを受けられる方は、里帰り先のご家族様の携帯番号などをお願いいたします。
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緊急連絡先のお名前
緊急連絡先の方のお名前をご記入ください。
緊急連絡先の方の続き柄
◆ご家族様についてお伺いいたします。食事作成量などの参考とさせていただきます。
合計何人家族でしょうか？
お子様は何人いらっしゃいますか？
家事サポートで頼みたいと考えている家事を教えてください。
複数回答可能です。特にお願いしたいことについてお教えください。
依頼したい家事についての備考
依頼したい家事について、ご記入ください。
※ご家族様でアレルギーをお持ちの方はいらっしゃいますか？
サポーターが作る食事を召し上がる可能性がある方で、アレルギーがある場合は必ずお知らせください。
アレルギー食品
上記の設問で「アレルギーがある家族がいる」にチェックをされた方は、アレルゲンの食材をご記入ください。
◆以下、ご訪問日時のご希望をお伺いいたします。
家事サポートご訪問開始時期のご希望について
家事サポートの開始を希望する大体の時期をお選びください。
家事サポートご訪問日時について
家事サポートにてご訪問させていただく際、訪問不可のNG時間帯と曜日にチェックをお願いいたします。
家事サポートご訪問日時曜日についての備考
ご訪問する日時曜日について、ご希望があります場合は、こちらにご記入ください。また、日にち指定でのご訪問ご希望や、NGな日にちがございましたら、こちらにご記入ください。
家事サポートご訪問2回目以降、ご不在になる可能性がございますか？
※初回は必ず御在宅が必要です。2回目以降、ご不在かどうかをお教えください。
不在の際の鍵のやり取りについて
ご不在時、カギのやり取りについてどのようにされるご予定でいらっしゃいますでしょうか？ご記入をお願いいたします。
(例)
・マンション内の宅配ボックスを利用する予定。
・自宅内に暗証番号付きキーボックスを設置する。
・自宅マンション管理人さんにオートロックを開けてもらい、自宅玄関ドアに設置した暗証番号付きキーボックスからカギを受け取ってもらう。
◆個別プランニングを受けられますか？
※個別プランニングとは・・・ZOOMのオンラインミーティング機能を使い、今現在の家事とご家族様の状況をお伺いし、適切な家事サポートの内容と頻度のご提案をします。また、家事代行の不安なことや質問などを直接お伺いし、ご回答いたします。
以上で終了です。

サポート日時、プランニング日時につきましては、日時調整いたしましてから、ご返信させていただきますので、今しばらくお待ちください。

どうぞよろしくお願いいたします。

産前産後家事サポートてのひらのゆりかご
合同会社てのひらのゆりかご
代表：門谷　舞