ドゥジエム 母の日ご注文フォーム

この注文フォームのページは、母の日のお花を贈られるお客様用です。
お支払いはSquare　https://squareup.com/jp/ja
によるカード決済にてお願いします。
ご注文確認後決済用のメールをお送り致します。（クレジットカードが難しい方は、ゆうちょ銀行の振り込みになります。）


お届け希望日
月
日
お届け希望時間
ヤマト運輸の時間指定です。
広島市中区・西区の本店配達は時間指定は不可です。お電話での在宅確認後お届けに伺います。
母の日のお届け
お花の画像のお届けをお休みさせていただいています。
■ご注文内容
　
母の日はアレンジメントでのお届けとなります。
5500円(税込)/5000円(本体）から
花の雰囲気
よりこだわった花を集めるために
色合いを絞らせていただいています。ご理解よろしくお願いいたします。


「ドゥジエムセレクト」を選択されたお客様
※お届け先様の雰囲気やお客様のイメージをお聞かせください。
花の品種色合いなどはお任せいただいています。
数量
金額
お花の金額を入力お願いします

別途 発送料と消費税がかかります。
11000円(税込)/10000円(本体)以上はご希望金額を入力してください。
別途 発送料と消費税がかかります。
※ 税抜き金額を入力ください。
母の日の発送はアレンジメントのみになります。
お支払い方法
チェックない場合はクレジットカードでの決済となります。ご注文確認後、メールにてお支払い方法をお送り致します。
メッセージカードは母の日のカードをおつけします。
■お届け先
　
お名前（お届け先）
住所（お届け先）





郵便番号000-0000
半角で入力お願いでお願い致します。
電話番号（お届け先）
電話番号000-000-0000
半角で入力お願いでお願い致します。
携帯電話（お届け先）
（必須）ではありませんが、わかるとお届けがスムーズです。
FAX番号（お届け先）
■ご注文主様
　
お名前（ご注文主様）
住所(ご注文主様)





電話番号（ご注文主様）
携帯電話（ご注文主様）
（必須）ではありませんが、できましたらお知らせ下さい。
FAX番号（ご注文主様）
メールアドレス（ご注文主様）