ココウェルファーム田植え体験イベントお申込みフォームです。
【日時】2026年5月23日（土）10：00～14：30※雨天中止
【場所】ココウェルファーム（道の駅くりの郷より車で2分）
【参加費】お一人様500円（税込）／長靴レンタル別途有料
※当日現金払いのみとなります。
【持ち物】長靴、手袋、タオル、着替え、帽子、飲み物、昼食

今回はお車でのご来場が可能な方に限定させていただきます。
住所などの詳細につきましては改めて5月上旬頃にメールにてお知らせいたします。
どうぞよろしくお願いいたします。


名前
メールアドレス
性別
生年月日
年
月
日
住所





電話番号
参加人数
お車の台数
田植え用長靴レンタル／1足300円（税込）
田植え用の脱げにくい長靴となります。ご希望の方は下記にサイズをご記入ください。
（下記サイズ以外はございません。）
現時点では仮予約で、後日担当者よりご連絡いたします。
数に限りがあるため、ご希望に添えない場合もございます。
その際はご自身でご用意をお願いいたします。

＜サイズ＞　残り23.0cmのみ
備考欄
当日はレクリエーション保険に加入いたします。
その為、同伴者がいらっしゃる場合は備考欄に同伴者さまの
・お名前
・ご住所（異なる場合のみ）
・性別
・生年月日
のご記入をお願いいたします。