リベルサス使用同意書送信フォーム

新橋歯科医科診療所 プラザ美容外科　御中

私は、貴院より下記の治療の内容について、十分な説明を受け納得いたしましたので治療を受けることに同意します。
この治療は、私の積極的な意思に基づいて申し込むものであり、貴クリニックの説明の範囲内であれば、治療の結果については私自身が責任を負います。

■リベルサスとは
痩せるホルモンと呼ばれるGLP-1受容体作動薬の経口薬です。
1日1回、起床後の空腹時に服用するのが基本です。服用するときは120㎖以下の水で服用するだけで、食欲の抑制やダイエット効果が期待できます。血糖値を下げるインスリンの分泌を促進する効果があるため、糖尿病の治療薬として使用されています。

【確認事項】
　・早ければ3ヶ月程度で体重減少の効果を感じられます。
　・糖尿病薬や肥満症薬とは併用しないでください。

【副作用】
　・低血糖、悪心、下痢、急性膵炎、嘔吐、嘔吐を伴う持続的な腹痛、腹痛、浮動性めまい、味覚異常、糖尿病網膜症、便秘、腹部不快感、消化不良、疲労感、無力症

【使用できない方】
　・甲状腺がん既往
　・１８歳未満
　・摂食障害の方
　・激しい運動をしている方、過度のアルコール摂取者、栄養不良状態の方
　・脳下垂体機能不全または副腎機能不全
　・内分泌疾患やステロイド等薬剤による肥満の方
　・糖尿病、膵炎、胆石炎、重度の腎機能障害、肝機能障害の方
　・甲状腺疾患のある方
　・妊娠中の方、2ヶ月以内に妊娠予定の方、授乳中の方
　・精神安定剤を使用、利尿剤を使用の方
　・うつ病や自殺企図のある方
　・他院にて同様の治療を行われている方
　・その他医師の診断により治療の必要性が低いと判断された場合

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