ボートダイビング | お申し込みフォーム Zero Gravity Maui

65歳以上の方がダイビングに参加される場合は、安全管理上、病歴の確認書と医師の診断書のご提出をお願いします。また、以下の病気にかかっている方(かかったことがある方)は医師の診断書がないとダイビングを許可できない場合があります。
 
風邪・肺炎・喘息・鼻炎・副鼻腔炎・蓄膿症・気管支炎・中耳炎・外耳炎・
腰痛ヘルニア・心臓病・高血圧・精神的、心理的な問題・激しい乗り物酔い
詳しくは、PADI病歴/診断書についてをご確認ください
---------------------------------------------------------------------------------------------
フォーム送信後、24時間以内に予約の可否、お迎え時間等お返事を差し上げてから、本予約となります

*は必須項目です

男性 名様
女性 名様

お客様情報を入力してください

(確認用)
-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
- -
- -

まで
※ 月 日〜 月 日まで

クレジットカード情報を入力してください ※ご自身以外の名義のカードはご利用しないでください。
*カード会社
※半角数字、続けてご入力下さい
カード裏面の3桁の番号をご入力ください
(半角英数字のみ)
お手持ちのクレジットカードに記載されている通りにご入力下さい。
例)tanaka hanako

保証クレジットカードより、引き落としされる場合について

48時間以内のキャンセルや、遅刻によりボートに乗り遅れた場合の、代金支払い義務が生じた場合は、上記に記載したクレジットカードからの引き落としに同意します。
*保証クレジットカードより引き落としされる内容について
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています