日本認知症ケア学会・読売認知症ケア賞
推薦者情報入力画面
１）受賞対象
受賞対象選択
功労賞（個人）
功労賞（グループ・団体）
実践ケア賞（個人）
実践ケア賞（グループ・団体）
２）受賞候補者種別
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３）受賞候補者情報
① 候補者氏名
① 候補者氏名
① 候補グループ・団体名
●代表者氏名の記入は不要です．
① 候補グループ・団体名
●代表者氏名の記入は不要です．
② フリガナ
③ 候補者住所
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その他
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マンション・ビル名
連絡先が所属先等の場合は所属先名称も記入
Japan
④ 候補者TEL
-
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⑤ 候補者連絡先E-mail
４）推薦者情報
① 選考結果通知先
候補者のみに通知
候補者・推薦者に通知
推薦者のみに通知 1）
【注】
１）最終選考に選出された場合は，候補者にも通知いたします．
２）選択されていない場合，推薦者のみに通知させていただきます（１）の場合を除く）
② 推薦者連絡先E-mail
③ 自薦／推薦者名
日本認知症ケア学会会員1名の署名が必要です
【注】自身が日本認知症ケア学会会員であっても，署名することはできません．自身以外の会員の署名が必要です．
④ 自薦／推薦者 会員番号
③ 他薦／推薦者名
④ 他薦／推薦者フリガナ
⑤ 他薦／推薦者連絡先住所
●連絡先が所属先等の場合は，所属先名称も記入．
⑥ 他薦／推薦者TEL
５）推薦理由
推薦理由
全角1000字以内