日本認知症ケア学会・読売認知症ケア賞

推薦者情報入力画面


1)受賞対象

受賞対象選択

2)受賞候補者種別

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3)受賞候補者情報

① 候補者氏名
① 候補者氏名
① 候補グループ・団体名
●代表者氏名の記入は不要です.
① 候補グループ・団体名
●代表者氏名の記入は不要です.
② フリガナ
③ 候補者住所

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連絡先が所属先等の場合は所属先名称も記入
④ 候補者TEL
- -
⑤ 候補者連絡先E-mail

4)推薦者情報

① 選考結果通知先
【注】
1)最終選考に選出された場合は,候補者にも通知いたします.
2)選択されていない場合,推薦者のみに通知させていただきます(1)の場合を除く)
② 推薦者連絡先E-mail
③ 自薦/推薦者名
日本認知症ケア学会会員1名の署名が必要です
【注】自身が日本認知症ケア学会会員であっても,署名することはできません.自身以外の会員の署名が必要です.
④ 自薦/推薦者 会員番号
③ 他薦/推薦者名
④ 他薦/推薦者フリガナ
⑤ 他薦/推薦者連絡先住所
●連絡先が所属先等の場合は,所属先名称も記入.
⑥ 他薦/推薦者TEL

5)推薦理由

推薦理由
全角1000字以内