無償「魂の歴史の癒し」お申し込み
こちらは8月29
日
開催のリバース20周年記念無償イベント「魂の歴史の癒し」の参加申し込みフォームです。
*こちらのイベントはご本人さまからのお申し込みのみ承っております。
お申し込み者のお名前
名前の姓
名前の名
お名前は漢字も含め、必ず戸籍上のご本名を正しくご記入ください。正しいご記載がありませんと、ワークが届かなくなります。
フリガナ
名前の姓
名前の名
性別
男性
女性
生年月日
生年月日の年
年
生年月日の月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
生年月日の日
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
ご住所(町名までで結構です)
ご住所(町名までで結構です)
お申し込み者のメールアドレス
お申し込み者のメールアドレス
お申し込み者のメールアドレスの確認用
現在18歳以上ですか
ご参加になる方の心身の安定のために、お申し込みは18歳以上の方に限らせていただいております。
はい
イベント日程
2025年日本時間8月29日(金)18時から24時まで
個人情報取り扱いへの同意
同意しました。
プライバシーポリシーはこちらをご確認ください。
規約への同意
①こちらのイベントワークは無償でのご提供のため、効果をお約束できかねます事を予めご了承ください。
②現在精神疾患をお持ちの方は、予測できない好転反応が生じる可能性や、病状が悪化する恐れがあるため、ご参加をご遠慮ください。もしご参加により不調が生じた場合には、弊社では責任を負いかねます。
③こちらのイベントは医療行為ではありません。また、いかなる宗教とも関わりがありません。
④イベント後は好転反応として気分の落ち込みや一時的な体調不良が生じる可能性がございます。予めご承知の上ご参加いただくか、ご不安な場合は参加をご遠慮ください。
⑤こちらのイベントは無償のため、個人の変化に対するご質問・ご相談へのご対応、及び心身へのケアを含むアフターフォローができかねます。何卒ご了承くださいませ。
⑥イベントご参加後の変化に対するご質問・ご相談・アフターフォローのご提案などは、別途有料のコンサルテーションにてご対応可能です。ご希望の場合は事務局までメールでご連絡ください。
同意する
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる