アンケートにご協力いただいた方には、もれなく「ノーモス社チンカラーサンプルセット　50％OFFクーポン券（3,150円⇒1,575円）」をプレゼントいたします。

お名前　イニシャル、ニックネーム可
メールアドレス
年齢
都道府県
所属施設
所属部署
所属病院のベッド数
死後の処置料の請求額は？
1回の処置にかかる使用材料・用具等のコストは？
※PPE「個人防護用具」を含む
下顎固定の方法は？
どのような方法を採用されていますか？
チンカラーを知っていますか？
どこででお知りになりましたか？
雑誌、ウェブサイト、代理店の営業など、チンカラーを知ったきっかけを、お書き願います。
チンカラーの利用状況について
感じているメリットとデメリットをご記入ください
要望する改善点などもご記入ください
使用をやめた理由を教えてください
採用を見送られた理由を教えてください
下顎固定について
注目している方法や商品がございましたら教えてください
最後に、死後の処置にまつわるエピソードやその他お気づきの点などなど、なんでも結構ですので、ぜひお書き願います。
最後までお付き合いくださいまして、ありがとうございます。あともう少しです。送信ボタンをクリックして、確認画面にお進みください。
個人情報の取扱いへの同意
＜弊社では以下の通り個人情報の取扱いについての規定を設けます。＞

株式会社Ｍ２コーポレーション（以下「当社」と言う）は、お客様の個人情報の取扱いに際し、以下の規定を設け遵守します。

・当社は、業務において、お客様の個人情報を取り扱う場合、個人情報に関する法令に従うとともに、お客様の意思を尊重して対応します。
・当社は、お客様よりご提供頂きました個人情報につきましては、ダイレクトメールや電子メール及び商品の発送等の営業活動、また、事前のユーザ登録を要する製品をお求めいただいた場合などの発売元・販売代理店への告知等の目的に利用するものとします。
上記以外の利用につきましては、お客様にその個人情報の利用目的をお知らせし、ご同意を頂くようにします。
・当社は、お客様から同意を頂いた場合と司法機関・行政機関から法令に基づいて要請を受けた場合を除き、ご提供頂いたお客様の個人情報は第三者に開示致しません。
・お客様よりご提供頂いた個人情報は、社外へ不正に流出しないよう万全を尽くします。
・当社は、保管する必要がなくなったと判断した場合、お客様の個人情報を任意に消去できるものとします。
・当社は、お客様よりお申し出を受けた場合、お客様ご自身の個人情報の内容確認や訂正、削除、およびご同意頂いた利用目的の一部または全部の解除につきましては、合理的な範囲で対応いたします。
・この個人情報取扱い規程につきましては、法令等の変更に応じて適宜改善するものとするとともに、お客様のご同意を得ることなく、弊社において任意に改変できるものとします。
この個人情報取扱い規程は、弊社ホームページや会社案内等に掲載し、お客様が閲覧可能な方法で公開します。
平成22年4月1日

代表取締役 胡　多樹
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