腸内フローラ移植 お問合せ・移植申込みフォーム

必要事項をご入力の上、お申込みをお願いいたします。

*は必須項目です

*ご希望の医療機関をご選択ください

------ ---移植ができる医療機関--- 【東京都】サンテクリニック 【東京都】ナチュラルアートクリニック 【東京都】二子玉川メディカルクリニック 【東京都】ナチュラルアートクリニック 【長野県】ライフクリニック蓼科 【福井県】医療法人 至捷会 木村病院 【石川県】医療法人 ホスピィー 浦田クリニック 【愛知県】医療法人 桂名会 木村病院 【愛知県】高木外科内科医院 【大阪府】かわい内科クリニック 【大阪府】田中クリニック 【大阪府】はるなクリニック 【兵庫県】ルークス芦屋クリニック 【鳥取県】よろずクリニック 【島根県】統合医療センター 福田内科クリニック 【香川県】桑島内科医院 【福岡県】喜多村クリニック 【熊本県】グレースメディカルクリニック 【沖縄県】ゆいクリニック ---相談ができる連携機関--- 【東京都】株式会社 ゲシュタルト研究所 【埼玉県】ファミリーカイロプラクティック院 【愛知県】医療法人 愛星会 星ヶ丘皮膚科 【兵庫県】和久医院 【長崎県】医療法人いなほ いなざわ歯科医院 ※現在お問合せをいただいているサイトのクリニック名をご選択ください。

---

*氏名

姓 名

*氏名よみ

姓 名

*生年月日

年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

*性別

男性 女性

---

*住所

〒 - 都道府県 ---- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 市区町村番地 マンション・ビル名

電話番号

- - 携帯番号かどちらかを必ずご記入ください。

携帯電話番号

- - 電話番号かどちらかを必ずご記入ください。

FAX番号

- -

*メールアドレス

(確認用)

---

*症状

潰瘍性大腸炎 クローン病 便秘 下痢（過敏性腸症候群） 精神疾患 糖尿病 肥満血症 高血圧 アトピー アレルギー がん 肝臓病 その他

その他にチェックを入れた場合はこちらにご記入ください

[ 症状 ]で[ その他 ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。

---

*お申込み内容

------ 医療機関での移植相談を希望 腸内フローラ6か月サポートコース（移植6回込） 腸内フローラ3か月サポートコース（移植3回込）

その他ご質問やご意見がございましたらご入力ください

---

*オプション申込み内容

------ 【会員価格】ペットボトル2L×6本 【会員価格】サーバー(初回のみ)＋8L 【会員価格】(2回目から) 8L×2本 診療補助水はオプションでお申込みください

---

*今後、セミナー情報などのご案内をさせて頂いても宜しいでしょうか？

はい いいえ

---

キャンセルポリシー
キャンセルポリシーについてはコチラを必ずお読みください。

*キャンセルポリシーについて同意していただけますか？

はい

---