【ドローン】レベル3.5飛行のご依頼

　すぎな行政書士事務所の【ドローン】レベル3.5飛行に関するご依頼用メールフォームです。
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【連絡先】すぎな行政書士事務所
　電話：050-3555-7830（平日：10時～18時）
ご依頼内容
事業者名
★法人様は法人名をご記入ください。
★個人事業主様で屋号をお持ちの方は屋号をご記入ください。
申請される方の属性
担当者名
メールアドレス
所在地
郵便番号
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電話番号
★ご連絡のつく電話番号をご記入ください。
飛行の内容
無人航空機を用いた飛行の概要
★無人航空機を活用した事業の内容をなるべく具体的にご記入ください。
飛行の目的
飛行の目的（その他）の具体的な内容
★飛行の目的を具体的にご記入ください。
飛行経路（飛行場所）
★レベル3.5飛行を予定している場所（飛行経路）について「離陸地点」「着陸地点」「対象物」「経路」「周囲の状況」「距離」を具体的にご記入ください。
飛行の高度
対地高度（メートル）
道路等の上空を通過しますか？
道路等の上空を通過する際の飛行速度を教えてください
秒速（メートル）
道路等の上空を通過する際の対地高度について教えてください。
対地高度（メートル）
上空を通過する道路の通過地点・通過方法について「具体的」に教えてください。
予定している飛行の方法
第三者賠償責任保険の加入の有無
★道路等横断時の移動車両等との接触や交通障害等の不測の事態、あるいは歩行者等との接触に備えた第三者賠償責任保険の加入の有無についてご記入ください。
第三者賠償責任保険の保険会社
★加入済みの第三者賠償責任保険の保険会社をお知らせください
第三者賠償責任保険の保険商品名
★加入済みの第三者賠償責任保険の商品名をお知らせください。
第三者賠償責任保険の保険金額（対人）
★加入済みの第三者賠償責任保険の保険金額（対人）をご記入ください。
★保険金額が無制限の場合は、「無制限」とご記入ください。
第三者賠償責任保険の保険金額（対物）
★加入済みの第三者賠償責任保険の保険金額（対物）をご記入ください。
★保険金額が無制限の場合は、「無制限」とご記入ください。
保険証券を添付してください。
★複数のファイルでお送りされる場合は、メールフォーム「添付資料の追加提出」をご活用ください。
機体
使用する機体の台数
★同一メーカー・同一型番であっても、複数の機体を使用される場合は、使用される「台数」をご記入ください。
台
使用する機体の型式
★使用する機体の「メーカー」「型式」「型番」について正確にご記入ください。
★複数の機体を使用される場合、すべてご記入ください。
使用する機体の最大離陸重量
使用する機体を「改造」していますか？
機体の「改造の内容」について具体的にご記入ください。
設備
使用する「カメラの種類」をご記入ください。
（例）可視カメラ、赤外線カメラ
使用する「カメラの名称」をご記入ください。
（例）○○式○○型
カメラの「装備数」をご記入ください
使用する「モニターの名称」をご記入ください。
（例）○○式○○型
使用される「モニターのサイズ」をご記入ください。
（例）○○インチ
使用される「モニターの装備数」をご記入ください。
使用される「モニターの仕様」についてご記入ください。
（例）画素数、フレームレート等
通信速度についてご記入ください。
（例）○○Mbps
操縦者
操縦者の人数
名
★操縦者の方の人数をお知らせください。
無人航空機の操縦者のお名前
★無人航空機を操縦される方のお名前をご記入ください。
★複数の方がいらっしゃるのであれば、全員のお名前をご記入ください。
無人航空機操縦者技能証明（ライセンス）の保有
★操縦される方の無人航空機操縦者技能証明（国家資格）の取得の有無についてご回答ください。
無人航空機操縦者技能証明を「取得されていない方」のお名前をご記入ください。
取得されている無人航空機操縦者技能証明の内容をお知らせください。
取得されている無人航空機操縦者技能証明の内容をお知らせください。
無人航空機操縦者技能証明証を添付してください（全員分）
★一度にお送りできない場合、メールフォーム「添付資料の追加提出」からお送りください。
自動操縦システムが装備されていますか
機体にカメラが設置されていますか
機体に設置されたカメラによって、機体の外の様子を監視できますか？
地上において、無人航空機の位置及び異常の有無を把握できますか？
不具合発生時に危機回避機能（フェールセーフ機能）が正常に作動しますか？
航空機からの視認を容易にするため、灯火の装備または飛行時に機体を認識しやすい塗色を行っていますか。
地上において、機体や地上に設置されたカメラ等により予定している飛行経路において他の航空機及び無人航空機の状況を随時把握できますか。
機体の製造者等が発行した落下分散距離の資料をお持ちですか。
機体に搭載されたカメラによって、地上において機体の直下の様子を確認できますか？
地上において、無人航空機の針路、姿勢、高度、速度及び周辺の気象状況等を把握できますか。
地上において、計画上の飛行経路と飛行中の機体の位置の差を把握できますか。
想定される運用により十分な飛行実績を有しますか。
機体の初期故障期間に係る資料をお持ちですか？
プロペラガードを使用しますか。
操縦者（全員）は、目視外飛行にあたり、モニターを見ながら遠隔操作により、意図した飛行経路を維持しながら無人航空機を飛行させることができますか？
操縦者（全員）は、目視外飛行にあたり、モニターを見ながら、遠隔操作により、飛行経路周辺において無人航空機を安全に着陸させることができますか。
操縦者（全員）は、目視外飛行にあたり、遠隔からの異常状態の把握、状況に応じた適切な判断及びこれに基づく操作等に関し座学・実技による教育訓練を少なくとも10時間以上受けていますか。
操縦者（全員）は、人及び物件と30mの距離を確保できない飛行において、意図した飛行経路を維持しながら無人航空機を飛行させることができますか？
飛行に関する確約事項
「運航形態に応じた適切な保険に未加入のまま、道路等横断時に移動車両等の上空通過を行わない」ことを確約されますか？
★確約できない方は、弊所の利用をご遠慮ください。
「目視内飛行に係る限定変更、その他機体の重量や飛行形態に応じて必要な限定変更を取得したライセンスを取得しないまま、道路横断時に移動車両等の上空通過を行うことはない」ことを確約されますか？
★確約できない方は、弊所の利用をお控えください。
「使用する騎乗カメラ装置、モニター装置、通信装置等について、設定した運航条件において、操縦者が第三者の立ち入りがないことを確認できることを確認しないまま、道路横断時に移動車両等の上空通過を行わない」ことを確約できますか？
★確約できない方は、弊所の利用をお控えください。
「無人航空機の機能・性能及び飛行形態に応じた追加基準に適合していることについて未確認の機体を飛行させることはない」ことを確約できますか？
★確約できない方は、弊所の利用をお控えください。
「設定した運航条件等を遵守した飛行を行う」ことを確約できますか？
★確約できない方は、弊所の利用をお控えください。
安全運航宣言
（１）飛行申請にあたり「道路等横断時の移動車両等の上空通過にあたっては、運航形態に応じた適切な保険に加入している」ことを宣言しますか？
★宣言できない方は、弊所の利用をお控えください。
（２）飛行申請にあたり「道路等横断時の移動車両等の上空通過にあたっては、所定の限定変更の取得を含めたライセンスを操縦者は保有している」ことを宣言しますか？
★宣言できない方は、弊所の利用をお控えください。
（３）飛行申請にあたり「機上カメラ等により操縦者が進行方向の飛行経路の直下及びその周辺への第三者の立ち入りがないことを確認できるための運航条件を設定している」ことを宣言しますか？
★宣言できない方は、弊所の利用をお控えください。
（４）飛行申請にあたり「運航条件の設定にあたっては、横断する道路、鉄道等の状況等を踏まえ、上空通過時の飛行の安全確保措置についても健康を行っている」ことを宣言しますか？
★宣言できない方は、弊所の利用をお控えください。
（５）飛行申請にあたり、「レベル3.5飛行は無人地帯での目視外飛行というレベル3飛行の範疇内の飛行であり、道路等横断時の移動車両等の上空通過は可能となるものの、歩行者等第三者の上空飛行は認められないことを理解している」ことを宣言しますか？
★宣言できない方は、弊所の利用をお控えください。
（６）飛行申請にあたり、「機上カメラ装置により立入管理措置をとる目視外飛行等に係る飛行マニュアルの内容を十分に理解のうえ、同マニュアルに従った運用を行う」ことを宣言しますか？
★宣言できない方は、弊所の利用をお控えください。
（７）飛行申請にあたり、「上記（１）から（６）の内容に変更が生じた場合には、改めて運航概要宣言書を提出する」ことを宣言しますか？
★宣言できない方は、弊所の利用をお控えください。
確認事項
弊所は、レベル3.5飛行の許可・承認の取得を保証するものではないことを、理解されていますか？
★ご理解いただけない場合、弊所の利用をお控えください。
お支払いいただいた着手金は、飛行許可申請の成否にかかわらず返金されないことについてご同意いただけますか？
★ご同意いただけない場合、弊所の利用をお控えください。
このメールフォームからのご依頼は、国土交通省航空局に対する無人航空機の飛行申請に関するものであり、その他の官庁又はその他の手続きを含まないことを理解していますか。
★ご理解いただけない場合、弊所の利用をお控えください。
すぎな行政書士事務所「プライバシーポリシー」の内容をご確認のうえ、同意していただけますか？
★プライバシーポリシーの内容は、すぎな行政書士事務所HP「プライバシーポリシー」をご参照ください。
★ご同意いただけない場合、弊所の利用をお控えください。
ご意見・ご連絡事項
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