湖畔の村家族向けプログラム申込フォーム

※※注意※※
①保護者の方の情報とは別に、本プログラムに参加される大人の方の情報を入れていただく欄がございますので、保護者の方と参加される大人の方が同一の場合、重複した内容を記入いただく可能性がございます。予めご了承の上、ご記入ください。
②中学生以上は大人料金です。
参加ご希望のプログラム名
日程をご確認の上、お間違えの無いようお申し込みください。
保護者同意書
①野外での活動には、常にアクシデントの起こる可能性があります。
主催者は安全の確保を全てにおいて最優先しますが、参加者自身も
「自分の安全は自分で守る」セルフエイドを心がけて活動して下さい。

②参加に心配な持病や、治療中の傷病がある場合には、参加を取り止めて下さい。
期間中の発病や、本人の不注意によって生じた事故については、
主催者は責任を負うことができません。

③郡山市少年湖畔の村(指定管理者：NPO法人ホールアース自然学校)では、不測の事態に備えて傷害保険に加盟しています。万が一、事故が起きたときには、当該保険の範囲内での保障となります。

記入日
年
月
日
※記入日の日付をご入力ください。
　以前の日付を記載された場合、無効となる場合がございます。
保護者の方の名前
住所
郵便番号
-




連絡先
※ハイフンなしでご記入ください。
緊急連絡先
※ハイフンなしでご記入ください。
※日中でも連絡のつく番号を記載ください。
メールアドレス
【↑ ご注意ください ↑】
当フォームを記入後、自動返信メールが届くようになっています。
携帯メールの設定でこちらからのメールが受け取れない場合がございますので、可能な限り、GmailやYahooメールなど、PCやスマートフォンでご確認頂けるアドレスをご入力ください。
参加ご希望の方の名前（子ども）
お子さまの情報をご記入ください。
フリガナ
性別
参加ご希望の方の今年度時点の学年・年齢
追加（子ども）①：参加ご希望の方の名前
追加で参加されるお子さんがいればご記入ください。
追加（子ども）①：フリガナ
追加（子ども）①：性別
追加（子ども）①：参加ご希望の方の今年度時点の学年・年齢
追加（子ども）②：参加ご希望の方の名前
追加で参加されるお子さんがいればご記入ください。
追加（子ども）②：フリガナ
追加（子ども）②：性別
追加（子ども）②：参加ご希望の方の今年度時点の学年・年齢
参加ご希望の方の名前（大人）
参加される保護者の方の情報をご記入ください。
フリガナ
性別
参加ご希望の方の年齢区分
追加（大人）①：参加ご希望の方の名前
追加で参加される大人の方がいればご記入ください。
追加（大人）①：フリガナ
追加（大人）①：性別
追加（大人）①：参加ご希望の方の年齢区分
追加（大人）②：参加ご希望の方の名前
追加で参加される大人の方がいればご記入ください。
追加（大人）②：フリガナ
追加（大人）②：性別
追加（大人）②：参加ご希望の方の年齢区分
このプログラムをどこでお知りになりましたか？
よろしければ具体的にお教えください。
個人情報の取扱いへの同意
※必ずお読みください。
（１）皆様の個人情報は、外部への漏洩がないように厳重に管理されています。
（２）基本的に、個人情報を第三者に提供することはありません。
（３）個人情報の削除をご希望の場合は、事務局までご連絡ください。
写真および動画の撮影について
※必ずお読みください。

郡山市少年湖畔の村(指定管理者：NPO法人ホールアース自然学校)は、自然体験活動の様子を記録として残し、参加者の思い出作りのお手伝いをするとともに、次世代への自然の魅力と尊さをお伝えする広報用の媒体としても活用させていただいております。
撮影した媒体（写真や動画等）は、当法人が責任を持って管理し、上記の目的以外に使用することはありません。
使用範囲は、当法人が発行・運営する、媒体ホームページ、SNS、チラシ、会報誌、展示物等）への掲載とします。
尚、マスメディア（新聞・雑誌、テレビ等）への掲載を目的とした、参加者個人を特定できるような写真・動画を第三者に提供する際には、本人（未成年の場合は保護者）へ、改めてご連絡させていただきます。
ご理解とご協力、いただけますと幸いです。
参加者様のご都合により、広報使用を望まない場合、以下の欄へのチェックをお願いいたします。
複数行テキスト
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