船橋ゆーかりクリニック オンライン診療申込フォーム

船橋ゆーかりクリニックでもオンライン診療ポケットドクターを始めます。当院独自の手順としては、短い時間を有意義に過ごすため、事前にお申込みいただき、メールで何度か、やり取りをしてから、オンライン診療を行う日時を予約していただきます。そして、オンライン診療で症状を拝見して、治療方針を固めるという順番にしたいと思います。すべてを網羅することはできませんので、得意とする1.ニキビ痕・ホクロ痕・傷跡・刺青、2.美容(しみ・しわ・たるみ)、3.形成外科(ほくろ・しこり・眼瞼下垂・眼瞼けいれん)に関してご相談をお受けします。なお、当院のオンライン診療は、保険診療ではなく、自由診療で対応しますので、ご了承ください。実際に治療が必要な場合は、ご来院していただく必要があります。なお、お支払いはクレジットカードのみとなりますので、あらかじめご了承ください。
<連絡先>
0120-124-103
<オンライン診療の実施時間>
営業時間に準ず 営業時間
<診療時間>
約5−10分
<費用>自由診療、税抜
初めての方 総額3,000円(内訳:診察料2,000円+予約料1,000円)
2回目以降の方 総額1,500円(内訳:診察料1,000円+予約料500円)
配送が必要な場合は、別途、薬代、化粧品代、送料
<流れ>
1.このオンライン診療申込フォームを記入後、送信する。
2.自動返信メールを受け取る。この中に、船橋ゆーかりクリニックのポケドクナンバーが記載されています。
3.オンライン診療ポケットドクターをインストール、個人情報やクレジットカード情報など必要事項を登録する。(お支払いはクレジットカードのみとなります。対面決済は行いません。)
4.寺田医師からの返信メールを待つ。
  (すぐにお返事できません。1,2日間お待ち下さい。)
5.寺田医師からの返信メールを受け取る。
6.メールのやり取りを行い、治療法の選択肢をご説明。
7.ご都合に合う遠隔診療の日程を決める。
8.オンライン診療ポケットドクターから決まった診療日時でお申し込み
9.当日、オンライン診療ポケットドクターに船橋ゆーかりクリニックのポケドクナンバーを入力して、予約時刻に寺田医師からの呼び出しを待つ。
10.呼び出しに応答すると、オンライン診療が開始となります。
11.終了後、クレジットによる決済のお知らせが届きます。
12.後ほど、メールでフォローいたします。カルテ番号をお知らせします。
13.処置のご予約日時などを打ち合わせます。
14.ご予約日時にご来院。処置をお受けいただきます。
15.お肌の状態は、再びオンライン診療でフォローします。

*は必須項目です
*性別
- -
メールが戻ってきた場合にショートメールで連絡させていただく場合があります。

(確認用)

都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
お薬を送付するために必要ですので、ご記入をお願いいたします。
*ご希望の相談内容(初めての方)
遠隔診療でご相談したい内容を1つお選び下さい。すべての事項は網羅できませんので、ご了承下さい。
具体的な症状などご相談内容をお書き下さい。
いつからどの部位がどのようになり、悩んでいるのか?
今まで受けてきた治療歴。
既往歴(内服薬や外用薬)
1000文字まで入力できます。
*遠隔診療ポケットドクターアプリ
グーグルやアップルのアプリサイトから遠隔診療ポケットドクターのアプリをインストールしてください。アプリをインストールされない場合は、ご相談をお受けできません。申し訳ございません。
 
遠隔診療ポケットドクター
https://www.pocketdoctor.jp/
*遠隔診療のご希望曜日
複数選択可
*遠隔診療のご希望時間帯
複数選択可
*クレジットカード情報のご登録
オンライン診療の費用はクレジットカード支払いのみになります。受診時に受付で対面決済することは承ることができませんので、ご了承ください。同意できない場合は、オンライン診療はキャンセルとさせていただきます。
 こちらをご確認ください