オンライン診療申込

オンライン診療をラインLINEで
ラインID 0120124103 (フリーダイヤルの番号と同じです)
★当院は独自に手順を決めております。短い時間を有意義に過ごすため、事前にお申込みいただき、メールで何度か、やり取りをしてから、オンライン診療を行う日時をご予約いただきます。そして、オンライン診療で症状を拝見して、治療方針を固め、手術の日程をご予約するという順番します。
★寺田院長が得意とする1. ピアス穴閉鎖・ニキビ痕・ホクロ痕・傷跡、2. 美容(しみ・しわ・たるみ)、3. 形成外科(ほくろ・しこり)、4.刺青・アートメイク除去 に関してご相談をお受けします。
★なお、当院のオンライン診療は自由診療で対応しますので、ご了承ください。
※なお、お支払いは、銀行振込、もしくは、PayPalを通じた前払いに変更になりますので、あらかじめご了承ください。
<連絡先>
0120-124-103 info@eucaly.org
<オンライン診療の実施時間>
営業時間に準ず 営業時間
<診療時間>
約5−10分
<費用>自由診療、税抜
初めての方 
 総額3,000円
(内訳:診察料2,000円+予約料1,000円)
2回目以降の方 
 総額1,500円
(内訳:診察料1,000円+予約料500円)
配送が必要な場合
 別途、薬代、化粧品代、送料
<流れ>申し込み欄は、このあとにあります。
1.このオンライン診療申込フォームを記入後、送信する。
2.自動返信メールを受け取る。この中にも、船橋ゆーかりクリニックのラインID0120124103が記載されています。返信メールが届かない場合は、info@eucaly.orgにご連絡ください。
3.ラインの友だちを追加する機能で、船橋ゆーかりクリニックを友だちに追加してください。トークで一言メッセージを入れてください。
4.寺田医師からの返信メールを待つ。
  (すぐにお返事できません。1,2日間お待ち下さい。)
5.寺田医師からの返信メールを受け取る。
6.メールのやり取りを行い、治療法の選択肢をご説明。
7.当院での治療を行うことが決定した場合、オンライン診療の日程をご相談し、お支払い用銀行振込口座、もしくは、PayPal.Meのアドレスを送りますので、前払いを済ませていただきます。
8.お支払いを確認した後、オンライン診療の日時でご予約をお取りします。
8.当日、予定時刻から、ラインのビデオ通話で寺田医師と面談していただきます。患部の確認と、手術などに関する説明、処置日程などご希望をお伺いします。
10.終了後、メールでカルテ番号と処置の日程をお知らせします。
11.ご予約日時にご来院していただき、手術など処置をお受けいただきます。予定時刻の10分前にはお越しください。
12.術後の状態は、再び無料メール相談、もしくは、オンライン診療でフォローします。抜糸などでご来院が必要な場合もあります。
13.手術日程の変更は無料です。前営業日までにメールでご連絡ください。当日キャンセルは、施術料の100%をキャンセル料として請求させていただきます。キャンセル料をお支払いいただけない場合は、以後当院での治療はお受けになれません。


お名前
年齢
性別
ご連絡先電話
- -
メールが戻ってきた場合にショートメールで連絡させていただく場合があります。
メールアドレス
ご住所




お薬を送付するために必要ですので、ご記入をお願いいたします。
ご希望の相談内容(初めての方)
オンライン診療でご相談したい内容を1つお選び下さい。すべての事項は網羅できませんので、ご了承下さい。
お悩み
具体的な症状などご相談内容をお書き下さい。
いつからどの部位がどのようになり、悩んでいるのか?
今まで受けてきた治療歴。
既往歴(内服薬や外用薬)
1000文字まで入力できます。
ライン LINE
一般に普及しているラインを利用します。船橋ゆーかりクリニックのラインIDは 01201204103 です。友だち追加していただき、トークで一言メッセージを入れてください。
オンライン診療のご希望曜日
複数選択可
オンライン診療のご希望時間帯
複数選択可
事前支払について
オンライン診療の費用は銀行振込(当院は楽天銀行)、もしくは、PayPalを通じたクレジットカードによる事前のお支払いになります。受診時に受付で対面決済することできませんので、ご了承ください。事前のお支払いに同意していただくことができない場合は、オンライン診療はできませんので、ご了承ください。なお、銀行振込の際の、振込手数料はご負担お願いします。
個人情報の取扱いへの同意
1.基本方針
 医療法人社団茉悠乃会(以下「弊社」という。)は、個人情報(生存する個人に関する情報であって、当該情報に含まれる氏名、住所その他の記述により特定の個人が識別することができるものをいう。)の保護に関する法令等及び社内規程を遵守し、弊社で取り扱う個人情報の取得及び利用を適正に行うとともに、個人情報を安全かつ最新の状態で管理し、適正に廃棄することで、個人情報を保護します。
  
2. 個人情報の取扱いについて
 当院は、個人情報について、法令により例外として取り扱うことが認められている場合を除き、以下の通り取り扱うものとします。
(1) 社内体制の整備
 当院は、個人情報ごとに管理者を配置し、適正な管理を行います。
(2) 個人情報の取得
 当院は、個人情報の取得にあたって、その利用目的を明らかにして、適正な方法で取得します。
(3) 個人情報の利用
 当院は、個人情報の利用にあたって、個人情報保護の重要性を強く認識し、その利用目的の範囲内で利用します。
(4) 個人情報の適正な管理
 当院は、個人情報の管理にあたって、必要な安全対策を実施します。
(5) 本人の権利の尊重
 当院は、個人情報に関する本人の権利を尊重し、その情報に関して、開示、訂正、利用停止等を求められたときは、合理的な期間、法令等で定められた範囲内で対応します。
(6) 個人情報の取扱いの継続的な改善
 当院は、個人情報の取扱いにあたって、継続的にその改善に努めます。
個人情報の取扱いについて同意の上、チェックしてください