横浜市立みなと赤十字病院看護部 ワクチン接種歴調査票提出フォーム

当院の一日看護体験・職場体験にお申込いただき誠にありがとうございます。
募集の際にご案内した「ワクチン接種歴調査票」の提出フォームとなります。

必ず記載内容が鮮明に確認できるものをご提出ください（PDF・写真等）。

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連絡はメールにて行います。ドメイン指定などをされている場合は、minato.nurse@yokohama.jrc.or.jpからのメールを受け取れるよう設定をお願いいたします。
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ワクチン接種歴調査票のアップロード
手書き・打ち込みしたものどちらでも問題ございません。
接種歴が確認できる書類（母子手帳のコピーなど）のアップロード