東京在宅飲み会申込みフォーム

【日時】平成25年11月23日（土） 20時10分集合 20時15分開始
【場所】予約困難！ 俺の割烹銀座本店 （クリックでお店HPに飛びます）
【費用】6,000円（食事＋飲み放題） 【定員】60名（先着順）　事前登録制※

社名
役職
お名前
ふりがな
職種
メールアドレス
登録完了のメールが送付されますので正確にご記入お願い申し上げます。
また、直前の資料配付等、事務局よりこちらにご連絡させていただきます。
緊急連絡先
-
-
事務局より緊急時のみご連絡に使用させていただきます。

ここからが、在宅飲み会の真骨頂です！同じ想いの仲間を繋ぎます！
ご記入いただきました情報を参加する皆様で共有いたします！

職務内容・自分（自社）の強み
今、患者安全ときいて重要と思う課題・分野
自己PR！こんな方と知り合いたい！自由コメント！
ご紹介者
おみえになる場合のみご記載ください
同意のご確認
（但しメールアドレス、緊急連絡先は事務局でのみ使用し公開いたしません）
個人情報の取扱いへの同意
　個人情報の重要性を認識し、以下の取り組みを実施いたしております。

1. 個人に関する情報（以下「個人情報」といいます）の取り扱いについて、規程を定め、組織体制を整備し、個人情報の適切な保護に努めております。
2. ご登録の個人情報は、お客様の承諾無く無断で収集・利用することはございません。また、承諾を得た範囲でのみ使用いたします。
3. ご登録の個人情報は、特段の事情がない限りお客様の承諾なく第三者に開示・提供することはございません。
4. ご登録の個人情報は、正確かつ最新の状態に保ち、厳正な管理のもとに安全に蓄積・保管いたします。
5. 個人情報の処理を外部に委託するなどの場合は、厳正な管理のもとで行います。
6. 詳細は、「お客様の個人情報について（個人情報取り扱い規約）」に基づき厳正に管理を行います。