<DVD+WEB講座>受講申し込みフォーム
●複数名での受講の場合でも、1名ずつお申込み下さい。●
受講者人数
受講者人数
選択してください
1名(税込み49,500円)
2名以上(税込み1名44,000円)
あなたの氏名
あなたの氏名
例)鈴木和夫
同時に受講される方の氏名(あなた以外の方の氏名)(1名で可)複数名受講割引適用のため
同時に受講される方の氏名(あなた以外の方の氏名)(1名で可)複数名受講割引適用のため
例)山田太郎
※以下は、あなたに関する情報です。(同時受講者については記入不要です。)
※あなた以外の同時受講者の方は、それぞれ別の申し込みフォーマットからお申し込みください。
ご希望の書籍を1冊お選びください。
原賀康介著「トコトンやさしい接着の本<新版>」160ページ(日刊工業新聞社刊)
原賀康介著「ユーザー目線で役立つ接着の材料選定と構造・プロセス設計」192ページ(日刊工業新聞社)
原賀康介著「わかる!使える!接着入門」176ページ(日刊工業新聞社)
原賀康介著「高信頼性を引き出す接着設計技術―基礎から耐久性、寿命、安全率評価まで―」272ページ(日刊工業新聞社)
受講開始希望日
受講開始希望日の月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
受講開始希望日の日
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
※お申込み日の1週間以降の日をご指定ください。
会社名(個人の場合「個人」と記入ください。)
会社名(個人の場合「個人」と記入ください。)
部署名(ない場合はナシと記入ください。)
部署名(ない場合はナシと記入ください。)
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
連絡先電話番号
連絡先電話番号
例)03-1234-5678
住所
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
請求書の宛先の必要な記載項目をお選びください(複数選択可)
会社名
所属名
個人名
その他
その他の場合は必要な記載内容をご記入願います。
その他の場合は必要な記載内容をご記入願います。
ご自宅など請求書、テキスト、DVDなどの送付先やメールアドレスが上記と異なる場合は記入ください。
ご自宅など請求書、テキスト、DVDなどの送付先やメールアドレスが上記と異なる場合は記入ください。
備考(受講スケジュールのご希望など)
備考(受講スケジュールのご希望など)
以下に同意の上、申し込みます。(2カ所ともチェックしてください。)
テキスト、DVD等の教材の著作権は講師に属します。著作権法を遵守し、教材のコピー、貸与、販売などはいたしません。
個人情報保護方針に同意の上、申し込みます。
個人情報保護方針
*************************************************
(株)原賀接着技術コンサルタント
住所:659-0042 兵庫県芦屋市緑町1-9-301
E-mail:haraga-kosuke@kcc.zaq.ne.jp
URL:https://www.haraga-secchaku.info/
通信教育のページ:
*************************************************
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる