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ご相談の病名【※病名か症状名のみを記入】
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血液検査結果
できる限りのご準備をお願いしております。 患者さまのお身体のご状態を把握する事ができ、より患者さまのご状態に合った漢方対策をご紹介できます。

 
血液検査結果などの添付
※添付できるファイルの上限容量は、添付数によらず合計3MBまで
 

添付1
添付2
添付3
患者様のご年齢
患者様の身長(おおよそでOK)
cm
患者様の体重(おおよそでOK)
kg

TEL相談を希望の方は、連絡先と休診日の水曜、日曜を除く希望日時をご記入下さい。
◆ご希望日時は10:00〜16:30の範囲内でご入力ください。目安時間(40分〜)

ご連絡先
- -
第1希望日時(10:00〜16:30の範囲)
第2希望日時(10:00〜16:30の範囲)
第3希望日時(10:00〜16:30の範囲)
今飲んでいるお薬の種類
現在の服用薬情報をご記載ください。
漢方のご相談・ご質問/症状や経緯等もわかる範囲でご記入下さい
病名、病歴、現在のお悩みの症状、現在行っている治療、服用薬、その他の伝えたい事をご記入ください。
個人情報の取扱いへの同意
個人情報等の取り扱いについて
当院『ホロス松戸クリニック』で保管させていただいているお客様の個人情報については、個人情報保護法に関する法令等を遵守し、以下の通りお取り扱い致します。



1.本方針について
本方針は、お客さまがホロス松戸クリニック(以下「当院」といいます)が運営するサービス(以下「サービス」といいます。)をご利用された事に伴い、当院が取得したお客様の個人情報の取扱方針を定めるものです。


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当事業所は、サービスの提供にあたり、主に以下のような、お客様に関する情報を取得いたします。

・氏名(フリガナを含む)、住所、電話番号(携帯電話・FAXを含む)、電子メールアドレス、その他連絡先に関する情報、生年月日、性別、健康に関する情報など、お客様から当院に提供される一切の情報


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当事業所は当院が取得したお客様の個人情報について、次の目的(以下「利用目的」といいます)の為に利用させていただきます。
・新製品、催事等の情報を提供するため
・適切な製品の選択及び製品の送付、ダイレクトメール・アンケート等の印刷物等の送付及びその他必要事項の連絡のため。
・当事業所のマーケティング活動等の分析をする目的。
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