気功エステのご予約

健康な女性限定（注：深刻な病気・慢性疾患・医療的処置が必要な方はお断りしています）
顔・体のどの部位をどうしたいのかご記入ください。

名前
ふりがな
メールアドレス
性別
生年月日
年
月
日
連絡先
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都道府県
希望項目
ご希望の項目にチェックください。
体調の状態
持病のある人は明記してください。薬の服用や病気の程度によって、エステの効果がなかなかあらわれない場合がありますので、ご理解ください。
気功エステの施術を受けたい希望日時
当施設では、お客様の安全と健康を最優先に考えております。体調が非常に悪い方、高齢の方（６０歳以上）、または特定の健康上の問題をお持ちの方については、施術をお断りする場合がございます。
第三希望までご記入ください。
施術の希望時間
４０分以上選択されている場合は、時間内で２カ所以上の施術が可能です。