コミュニティラボ・パートナー 登録フォーム

「コミュニティラボ・パートナー」にご参画いただける方は、下記よりご登録ください。

組織・団体・活動の名称
お名前
ご連絡先（メールアドレス）
組織・団体・活動について
団体・活動についての情報をご記入ください。
＊過去開催の「ちよだコミュニティラボライブ！」実行委員の方は、実行委員登録時から変更がある情報のみご記入ください。
活動のテーマ
活動の内容
区民の方と話し合いたいこと（共有したいこと）
WEB、SNSなど
貴団体を紹介するWEBサイト、SNSなどがあればお書きください。
今年のイベントや交流の場の開催についてお聞かせください。
開催予定、または開催してみたいイベント等の内容をお教えください。
・予定が決まっている場合、日付・会場・タイトルをご記入ください。
（例：11/12　 ○○公園、○○祭り ）
・イベント等の開催に興味あるテーマ、地域などを教えてください。
コミュニティラボ・パートナーについて、ご不明な点、問い合わせたいこと、ご希望などご自由にお書きください
連絡先（電話番号）
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緊急時の連絡に使います
住所
郵便番号
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書類やチラシ等の送付先に使います。
千代田区との関わりについて該当するものをお選びください
「その他」の方は、千代田区との関わりをお書きください
ご記入いただいた内容は、本活動に関する連絡以外には一切利用いたしません。

ご確認ください。
(1)本プログラムの趣旨を理解し、事務局や実行委員の運営に協力します。
(2)個人情報については、ちよだコミュニティラボ運営ポリシーに則り、本プログラムの運営にのみ利用することを了承します。
(3)本プログラムの申し込み、運営にあたって虚偽の申告はしていません。
上記の内容に同意しますか？
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